肾母细胞瘤

一般治疗

肾母细胞瘤西医治疗

一、治疗

Wilms瘤的治疗原则涉及外科、放疗及化疗等多种方法，可使多数患儿得以治愈，即使有转移的患者也能获得良好效果。因肾母细胞瘤对放疗及化疗敏感，故手术配合放射及化学治疗可显著提高手术生存率。瘤体较大者，术前放疗使瘤体缩小有利于手术，可用长春新碱做术前准备。肾母细胞瘤综合治疗2年，生存率达60%～94%，2～3年无复发认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可行双侧肿瘤切除术，并辅以放疗、化疗。成人肾母细胞瘤预后较差，化疗方法同小儿。

1.外科手术治疗

早期经腹行肾切除术，经腹途径及应用Chevron切口为切除肾脏的较好方法。腹腔需完全暴露，特别注意患肾、对侧肾脏、局部及主动脉旁淋巴结。未受累肾脏需小心触摸探查及切开肾筋膜观察有无转移病灶，若有转移灶应作病灶切除或部分肾切除。在松解原发肿瘤时，应先结扎肾蒂。结扎前肾静脉需触摸，排除有无瘤栓。另外，避免在松解时造成肿瘤破裂，因许多Wilms瘤的质地软而脆，手术中发生肿瘤散落使预后变差。肿瘤散落可通过全腹腔治疗预防局部腹部复发。一侧肾脏、肾筋膜及同侧肾上腺以及局部淋巴结整块切除。

若肿瘤与邻近器官粘连，如脾、胰尾或腰肌，可与肿瘤一并切除，又若肿瘤侵犯重要器官如十二指肠、胰腺或肠系膜根部，则只能做活检后决定手术范围。

2.放射治疗

Wilms瘤系放射反应敏感性肿瘤，手术后加放疗可改善疗效，但术前较少做放疗。尤其<2岁的患儿不需做肿瘤前放疗，2岁以上的患儿放疗有利。Ⅰ期分化良好肿瘤不做术后放疗，分化不好者肿瘤术后1～3天开始照射。Ⅱ、Ⅲ期者照射手术区2Gy，Ⅲ期有腹内扩散者全腹照射。如有残余肿瘤，局部增加5～10Gy。1岁以内照射10Gy，过量可能影响脊柱发育。一般不主张对1岁以内婴儿进行放和化疗。

3.化学疗法

化疗提高Wilms瘤生存率有明显作用。放线菌素D及长春新碱均属有效药物。化疗可使肿瘤体积缩小，减少肺转移及提高生存率。最敏感的药物为长春新碱和放线菌素D，两药联合效果更佳。亦可采用多柔比星(阿霉素)和环磷酰胺。放线菌素D 15μg/(kg?d)，共5天，较理想的剂量可为每3周1.2mg/m2。第6周和3个月重复。此后每3个月重复至第15个月。有恶心、呕吐、腹泻、口腔炎、脱发、骨髓抑制等副作用。

长春新碱：1.5mg/m2，每周1次，共8～10次，以后在放线菌素D疗程前后1周重复。可出现周围神经损害、肌腱深反射消失、脱发、骨髓抑制红细胞生成等毒性反应。

环磷酰胺：10mg/(kg?d)，共3天，每6周重复1次。

多柔比星(阿霉素)：20mg/m2，1次/d，共3天，每3个月重复与放线菌素D交替进行。除具有类似放线菌素D毒副作用外，对心脏亦有毒性反应。

Ⅰ期采用放线菌素联合长春新碱半年，分化不良者同时用多柔比星(阿霉素)。其他期以三药联合较好。

总之，化疗的应用已改变了Wilms瘤的生存率。在普遍应用化疗前，患者生存率在25%～40%。目前手术结合化疗的治愈率为86%。以及80%Wilms瘤可通过手术、放疗及化疗治愈。

4.转移灶治疗

肺转移局部照射12Gy，肝转移30Gy，照射3～4周，同时需三药联合化疗。双侧肾胚胎瘤，可同时或先后发病，一般不主张双肾切除后行肾移植，因其预后不比肿瘤单纯切除配合放、化疗效果好。

在治疗前，对于肿瘤的特异性和预后因素应有充分的了解，根据具体病例制订合适的治疗方案，才能使治疗效果提高。在治疗过程中，更要防止有害无益的过度治疗。在主要治疗结束之后，定期随访是非常重要的。

采用手术配合化疗及放疗的综合疗法，已是公认的治疗方法。但如何组合和应用剂量以及疗程，使达到危害最小而疗效最高的目的，是值得深入研究的。

肾切除是治疗的主要手段，术时常有少量失血。对于巨大肿瘤，特别是下腔静脉被包缠者，可遭遇大出血的危险。因此，术前准备要有中心静脉插管和监测，必要时可快速补充血容量。桡动脉插管和监测，可及时作血气分析，术时置导尿管和术后尿量监测。

瘤体较脆易破裂，所以腹部切口必须有广大的显露，使其易于显露肾静脉探查其他部位的肿瘤病灶。最好的进路是横切口，从第12肋骨的腋前线到达对侧缘。切除巨大肿瘤时，可能要加作胸部延长切口，使手术较为容易且安全。要求过细地探查腹腔，可能有淋巴结和/或肝转移，对于可疑的淋巴结要作活检，并用金属夹作好标记。对侧肾脏要仔细的检视和触扪。外科医师的使命是清除所有肿瘤组织，需要作广泛的淋巴解剖，或者切除被肿瘤浸润的邻近组织，如胃、肠、肝。要仔细地触扪肾静脉，保证在瘤栓的远端结扎静脉。如若瘤栓延伸至下腔静脉，应切开静脉去除瘤栓。瘤栓扩展至右心房，则要借助体外循环才能成功的达到目的。

传统要求手术时早期结扎肾静脉，认为可以减少肺瘤栓的危险性。然而，根据各方资料，静脉结扎的时机，并不影响预后，结扎肾静脉先于结扎肾动脉，则流出阻断先于流于阻断，结果是瘤体充血肿胀，增加脆性，肾周肿瘤静脉破裂。所以技术上可行时，应早期阻断动脉，使瘤体缩小和减少脆性，便于操作。当肿瘤巨大时，不可能先显露肾静脉，要等待四周游离后，从侧面到达肾门，如经胸腹联合切口，则较为便利。

当遇到少见的病例，肿瘤巨大和/或病人情况太差时，为了使术前瘤体缩小，便于切除时简易安全，可应用一疗程长春新碱或放疗或肾动脉栓塞。但使用术前治疗方案前，其生存率并不改善，况且术前治疗有以下缺点：

①甚至是小剂量化疗，亦可破坏肿瘤的组织结构，从而不能进行分期，结果是给予不适当的治疗方案。

②可以发生误诊。某些腹部肿块病例，剖腹证明不是肾母细胞瘤。

③婴儿的Ⅰ期肿瘤，接受不适当的术前治疗。

结合肿瘤的分期与组织病理学分类，可采用下列具体方案。

1、预后好的组织结构

Ⅰ期瘤肾切除术，化疗(长春新碱 放线菌素D)，疗程10周或6个月，不作放疗。

Ⅱ期手术，化疗(长春新碱 放线菌素D 阿霉素)，疗程15个月，不作放疗或放疗20Gy。

Ⅲ期手术，化疗同Ⅱ期，放疗10Gy或20Gy。

Ⅳ期手术，3药化疗同Ⅱ期和Ⅲ期，或加用环磷酰胺为4药化疗，放疗20Gy。

2、预后差的组织结构

任何分期瘤肾切除术，3药和4药化疗，放疗剂量按年龄增至40Gy。

1)化疗药物

①放线菌素D15μg/(kg?d)，连续5天，第6周和3个月时重复，此后，每3个月为一疗程。

②长春新碱1.5mg/m2，每周1次，8～10周为一疗程。

③阿霉素40mg/m2，分2～3天静注，每4周1次，总量300～400mg/m2。

④环磷酰胺10mg/(kg?d)，连续3天，以后，每6周为一疗程。

2)放射疗法

在术后48～72小时进行，不宜晚于10天。

双侧肿留的治疗：根据个别病例选择最佳方案，目的是保留更多有功能的肾组织，将大的肿留作肾切除;另一侧作活检或部分切除，术后化疗和放疗。同时发生的双侧肿瘤，时常是预后好的组织类型，倾向应用较保守的方法。对于预后差的组织结构，要加强治疗计划。

转移肿瘤的治疗：目前认为应用化疗为第一线，外科手术为第二线。例如肺转移的治疗，先化疗，以后再切除残留病灶，但外科切除转移瘤要在加强化疗之后进行。

二、预后

许多因素影响预后，最重要者为组织病理学改变。Wilms瘤的组织病理学分为有利与不利两类。前者为高分化肿瘤，后者为中、低分化病变伴肉瘤样成分。高分化肿瘤占90%，治愈率85%～90%;而中、低分化肿瘤占10%～15%，治愈率为25%。其他影响预后因素包括肿瘤体积大小、包膜侵犯、淋巴结或远处转移及集合系统或血管侵犯。

肾母细胞瘤中医治疗

辨证论治

一、中医治疗

1、经穴作用

命门穴：位于脊柱正中第二腰椎棘突下，属督脉上的要穴，为中医的传统长寿大穴。因能接续肾中先天之真阳上传于督脉，故曰命门。

神阙穴：位于命门穴平行对应的肚脐中，属任脉上的要穴。是人体生命最隐秘最关键的要害穴窍，也是人体的长寿大穴。

命门为督脉上的阳穴，神阙为任脉上的阴穴，二穴内藏人体真阴真阳，是人体生命能源的所在地，且二穴前后相连，阴阳和合。因此二穴合用，在激发人体正气和平衡人体阴阳两方面都具有重要作用。

2、微化中药

微化中药是将治疗恶性肿瘤的有效方剂经特殊工艺超微粉碎，并制成贴敷剂型帖敷于命门、关元穴上，借助现代物理治疗仪渗透导入人体，发挥微化中药扶正培本，抗击肿瘤的药效作用。

3、渗透原理

1、水合作用：微化中药贴敷穴位   ，借助渗透液湿化，可使局部穴位皮肤角质层含水量提高50%，经此水合作用，角质层可膨胀成多孔状态，有利于微化中药的穿透。

2、经络原理：微化中药渗透疗法选用的穴位是命门、神阙两穴，分属任、督二脉。任脉统领一身阴经，督脉总督一身阳经，因此微化中药虽是穴位局部给药，但药气可通过经络传导输布周身，从而发挥中药的整体调节作用。

3、物理渗透：微化中药穴位渗透疗法借助了现代物理透入设备 —   中频治疗仪。中频交流电可提高组织膜和细胞膜的通透性，使药物分子通过药物浓度梯度的扩散作用透过皮肤，因透入的是药物分子，有利于保持复方中药的配伍协同作用。