强直性脊柱炎

一般治疗

一、治疗目标

①缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。

②恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。

③防止关节损伤—要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。

④提高患者生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。

⑤防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。

二、治疗方案及原则

AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量目的。

(一)非药物治疗

①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。

②劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。

③站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。

④减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。

⑤对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。

药物治疗

(二)药物治疗

1. 非甾体抗炎药

这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著，但不良反应较多。如患者年轻，又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证，吲哚美辛可作为首选药物。方法为：吲哚美辛25mg，每日3次，饭后即服。夜间痛或晨僵显著者，晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg，塞入肛门内，可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg每日1次。双氯芬酸通常每日总剂量为75~150mg;萘丁美酮1000mg，每晚1次;美洛昔康15mg，每日1次;及依托度酸400mg，每日1次;罗非昔布25mg每日1次;塞来昔布200mg每日2次，也用于治疗本病。

抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。

2. 慢作用抗风湿药

柳氮磺吡啶：本品可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今，本品对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0g，分2~3次口服。剂量增至3.0g/d，疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。本品起效较慢，通常在用药后4~6周。为了增加患者的耐受性。一般以0.25g，每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根据病情，或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1~3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的不良反应包括消化系症状，皮疹，血细胞减少，头痛，头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。

甲氨蝶呤：活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本品仅对外周关节炎、腰背痛和发僵及虹膜炎等表现，以及血沉和C~反应蛋白水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注射，每周1次，疗程半年~3年不等。同时，可并用1种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点，但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这些包括胃肠不适，肝损伤，肺间质炎症和纤维化，血细胞减少，脱发，头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规，肝功能及其他有关项目。

3. 糖皮质激素

一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS。因其不良反应大，且不能阻止AS的病程。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好。眼前色素膜炎可以通过扩瞳和激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎(如膝)积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔3～4周，一般不超过2～3次/年。同样，对顽固性的骶髂关节痛患者，可选择CT引导下的骶髂关节内注射糖皮质激素。类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射糖皮质激素来进行治疗。有下列情况者，可酌情予激素治疗：对非甾体类抗炎药过敏，或非甾体类抗炎药不能控制症状者，可代之以小剂量(相当于泼尼松每日10mg以下)治疗;症状严重或小剂量激素治疗仍无效者，可加大剂量，每日如20～30mg，待症状缓解、慢作用药发挥作用后，逐渐减量以至停用;合并关节外损害，如急性虹膜睫状体炎、肺损害者;常规治疗为每早顿服，夜间疼痛严重且非甾体类抗炎药无效者，可睡前口服5mg;如需较长时间使用，维持量不宜超过每日7.5mg;对病情进展急剧者，可用甲泼尼龙每日1g或地塞米松每日30～50mg静滴，连续3日，能取得较长时间的缓解或较快的缓解，即所谓的“冲击疗法”。

4.其他药物

一些男性难治性AS患者应用沙利度胺(Thalidomide，反应停)后，临床症状和血沉及C~反应蛋白均明显改善。初始剂量50mg/d，每10天递增50mg，至200mg/d维持，国外有用300mg/d维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡，口渴，血细胞下降，肝酶增高，镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规，每2~4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。

5.生物制剂

目前主要有抗肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂及抗白介素(IL)-17拮抗剂。抗白介素(IL)-17拮抗剂目前在国外上市的有苏金单抗，但是在国内还没有开展应用。

抗肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂包括：依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。其治疗AS已经过多项随机双盲安慰剂对照试验评估，总有效率达50%～75%。用法用量与RA类似。依那西普的推荐剂量和用法是25 mg/次，皮下注射，每周2次或50mg/次，每周1次。英夫利西单抗3 mg·kg-1·次-1，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次，可适当加大用量。阿达木单抗治疗RA的剂量是40 mg/次，皮下注射，每2周1次。

TNF-α拮抗剂治疗6～12周有效者建议可继续使用。1种TNF-α拮抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另1种制剂有较好的疗效。但其长期疗效及对AS中轴关节X线病变的影响，尚待继续研究。TNF-α拮抗剂最主要的不良反应为输液反应或注射点反应，从恶心、头痛、瘙痒、眩晕到低血压、呼吸困难、胸痛均可见。其他的不良反应有感染机会增加，包括常见的呼吸道感染和机会感染(如结核)，但与安慰剂对比差异无统计学意义。治疗前筛查结核可明显减少TNF-α拮抗剂治疗相关的结核发病率，现已成为常规。脱髓鞘病、狼疮样综合征以及充血性心力衰竭的加重也有报道，但发生率很低。用药期间要定期复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。

手术治疗

强直性脊柱炎的手术指征包括几个方面：对有严重脊柱畸形的病人可作脊柱矫形手术(如胸椎、颈椎截骨术);对髋关节、膝关节活动明显受限者，可采取关节置换或成形术，少数心瓣膜关闭不全严重者还需考虑换瓣术。

AS晚期常伴发脊柱后凸畸形。手术指征：① 脊柱后凸畸形(Cobb角)>50。;② 矢状面失衡;③ 髋关节过伸功能良好但脊柱后凸畸形导致躯体前倾;④ 严重进展性的胸椎后凸畸形伴平视能力丧失而产生社会心理负面影响，⑤ 急性 As患者经内科治疗全身症状明显改善且炎症得到明显控制，具体临床征象表现为疼痛、晨僵减轻或消失，CRP、ESR可作为评价炎性活动性的重要指标。

目前手术治疗腰椎后凸畸形的两种标准矫形方法是单节段经椎弓根椎体截骨术 (transpendicularwedge osteotomy，TWO)和多节段经关节突“V”形截骨术(polysegmental wedge osteotomy，PWO)。TWO经椎弓根进行截骨，是三柱截骨，利用截骨椎的塌陷矫正后凸畸形，由于矫正不依赖于椎前间隙张开，因此该方法适用于椎问盘完全骨化，脊柱严重竹节样变的患者;PWO可使后凸畸形的矫正分布在各个节段，有利于恢复矢状面的圆滑生理弯曲。但在闭合后份截骨时，椎前间隙会有不同程度张开，可以损伤椎前血管、神经，因此，此种手术要求患者脊柱前柱骨化较轻，椎间隙无明显狭窄，无病理性骨折。

对于少数晚期椎体间完全骨性融合的患者TWO治疗效果有限，PWO手术风险较大且后凸畸形纠正有限。伴髋关节强直患者的手术：驼背并髋关节强直时，因髋关节屈曲畸形加剧了已重心前移的身体上部，使脊柱、髋关节的应力进一步加大。要想有效、准确地纠正驼背，恢复脊柱正常受力特点，避免因脊柱前倾造成的错觉致纠正后凸过度，引起前凸;纠正驼背角度不够;纠正驼背后因脊柱前倾造成复发等并发症，就必须针对两个部位进行矫形。由于脊柱纵轴因髋关节强直而前倾，因此必须使脊柱纵轴基本垂直，驼背矫形才能取得较确切的效果。从生物力学角度来看，先行髋关节矫形手术，再矫正驼背是合理手术方式。

强直性脊柱炎中医治疗

辨证论治

一、内治法

本病主要病机在肾虚督寒，故本病的治疗原则是以补肾强督为主，佐以祛寒化湿，通活血脉，强化筋骨。如有邪郁化热者，可佐用苦以坚肾，化湿清热之品;痹阻肢节者，可适加疏风、散寒、通利关节活血通络之品;犯于肝者，助以疏肝养肝之品;脾虚湿盛者加以健脾化湿之品;痰瘀重者，加以化痰祛瘀之品。

二、外治法

(一)体针

毫针刺入人体穴位，可起到调整阴阳、疏通经络、补虚泻实的效果。根据大

的不同证候特点，可选用不同的体针取穴部位。

1.肾虚督寒型

治法：补肾祛寒

取穴：督脉穴及足太阳膀胱经腧穴为主，关元、命门、腰阳关、肾俞。

加减：腰膝酸软者可加太溪补肾固本;遗精者可加三阴交，调补肝、脾、肾三经之气而固摄精关;阳痿者可加中极温补元气，直接兴奋宗筋。

2.痹阻肢节型

治法：温经散寒、除湿利痹

取穴：病变涉及的华佗夹脊穴、大椎、风门、风池、委中、飞扬、昆仑、阳陵泉。

加减：肢体困重者加足三里、阴陵泉、三阴交。

3.湿热瘀阻型

治法：清热祛湿除痹

取穴：病变涉及的华佗夹脊穴以及足太阳膀胱经的背俞穴、阴陵泉、中极、丰隆、足三里。

加减：发热者加大椎、曲池、合谷、外关;目赤肿痛者加攒竹、瞳子髎、太阳、合谷、太冲;大便干、小便黄加曲池、支沟、丰隆、上巨虚、下巨虚。

4.肝肾亏虚型

治法：补益肝肾、充养气血

取穴：相应病变部位的夹脊穴，肝俞、肾俞、命门、腰阳关、太溪、气海、关元。

加减：肌肉消瘦者可加脾俞、胃俞、中脘、足三里以健脾和胃;盗汗、手足心热者可加照海、复溜以滋阴降火。