老年人恶性心包积液

一般治疗

老年人恶性心包积液西医治疗

(一)治疗

恶性心包积液的治疗不取决于心包积液量的多少，而取决于其临床表现。如出现心包填塞症，在准备作急症心包穿刺时应即开始支持治疗，如建立静脉通道，静滴液体或血浆增容剂，必要时加用升压药。对呼吸困难或周围型发绀者予以吸氧，但不予加压人工呼吸，因其可引起胸腔压和心包压升高，减少静脉回流;心包穿刺为挽救生命的措施，应尽快进行。

1.心包穿刺和导管引流术

(1)心包穿刺的适应证：

①发绀、呼吸困难或休克样综合征;②意识障碍;③周围静脉压升高至1.27kPa以上;④脉压下降至2.67kPa以下;⑤测定奇脉压改变已超过脉压50%以上。

(2)心包穿刺和导管引流术：

治疗性心包穿刺和导管引流术的基本操作与诊断性心包穿刺相同，在抽出50～100ml心包积液后，奇脉、心电交替和周围静脉压应有所改善，其临床症状的进一步改善有待心包积液的进一步排除。保守治疗(即反复心包抽液或短期导管引流)对一些病人可得暂时疗效，但心包填塞症常可在48～72h内复发，除非延长使用心包导管引流，或可有3%的病人能较长期缓解;因此须综合应用其他治疗手段。

2.全身性化疗

对化疗敏感的肿瘤且心包积液发展缓慢者，全身化疗一定时间后获得肿瘤缩小及减少心包液的产生，即可缓解恶性心包积液的临床症状。

对肺小细胞癌、淋巴瘤及乳腺癌常可取得40%～48%的完全缓解和部分缓解。

3.放射治疗

(1)放射性核素：

198Au(金)、32P(磷)或90Y(钇)心包内注射控制恶性心包积液曾获得鼓舞人心的结果。经用5mCi(185MBq)32P稀释于35～50ml生理盐水在心包导管引流后注入心包，20/28(71%)的病人经治疗后恶性心包积液未再出现，其中位缓解期为7个月，7/28(25%)生存期在1年以上。然因放射性排出物的处理和费用较高是存在的问题，不便广泛开展，也难于做进一步的结论。

(2)外照射治疗：

可使约半数恶性心包积液得到控制：由于心脏的耐受剂量为35～40Gy，恶性心包积液常用治疗剂量为25～35Gy/2.5～3.5周，2/7(28.6%)肺癌和11/16(68.8%)乳腺癌病人的恶性心包积液获得明显好转，61%中位缓解期为4个月。

4.硬化剂治疗

心包内注入硬化剂，目的在于使心包壁层与脏层粘连，常用的药物有四环素(500mg)、博莱霉素(40mg)、氮芥(10～20mg)、氟尿嘧啶(500～750mg)、丝裂霉素(6～8mg)，塞替派(20～30mg)，磷酸铬(32P，5mCi即185MBq)或滑石粉(0.5～2g制成混悬液)。约有半数病人可明显减少心包积液的产生;其副作用有恶心，轻度胸痛及短暂发热。

5.外科治疗

外科治疗为恶性心包积液经常采用的方法，但因并发症和死亡率较高，术后多须住院，因此长期以来先选用非手术治疗。至于采取何种手术方法，应从安全和疗效考虑，依据病人体力状况，病变范围，预期生存期，所选手术的可能死亡率和并发症而定。对大多数晚期肿瘤病人因体质差，全心包切除手术过大，是不可取的。心包胸膜开窗术可缓解心包填塞症约3.5～13个月，偶因肿瘤包围心包而妨碍手术进行，也可因开窗处手术后短期内被肺覆盖而粘连，以致手术失败，又因须全身麻醉不利于患者。

(二)预后

近来常用剑突下心包开窗，只需局麻，较易于成功，但仍有一定的死亡率(8%)和复发率(7%)。