肝性脑病
一般治疗
肝性脑病西医治疗
一、西医治疗
由于肝性脑病的病因、发病机制及临床表现异常复杂，因此，对于本病的治疗，应以祛除诱因、维持机体内环境稳定、降低血氨、纠正氨基酸比例失调、对症治疗及防治并发症等综合治疗措施为主，必要时行人工肝支持或肝移植治疗。
1.祛除诱因
许多因素可促发或加剧肝性脑病，多见于慢性肝病患者。对能找到诱发因素者，力争及早祛除和防治诱因。
2.维持机体内环境稳定
(1)饮食及营养：每天给予5022.6～6696.8kJ(1200～1600千卡)热量，1500～2000ml液体量，可通过饮食、胃管给予，也可静脉补充，以维持机体的基本营养代谢所需，对维持正氮平衡极为重要。在保证足够热量的同时补充维生素、微量元素等。要严格限制蛋白质的摄入，旨在减少氨等其他毒性代谢产物的来源。昏迷期应禁用蛋白。主要通过给予葡萄糖、肝用氨基酸输液(支链氨基酸)、新鲜血及少量脂肪等维持。患者苏醒后即应逐渐恢复蛋白质饮食，开始时先给予每天20g蛋白质，以后逐步增加蛋白质至每天40～60g。蛋白质以植物蛋白为主，辅以乳制品。可按下述顺序给予饮食：
①葡萄糖液口服。
②米汤加葡萄糖。
③米粥加葡萄糖。
④米粥。
⑤低蛋白半流质。
⑥普通半流质。
饮食的改质、增量速度不宜过快，约需2周。给水量应以前一天尿量加500～1000ml为宜，可酌情调整。并发脑水肿者应严格限制入水量，每天一般不宜超过1500ml。
(2)维持电解质及酸碱平衡：肝性脑病多见低钾、低镁、低钙、低氯血症，代谢性或呼吸性碱中毒，应积极防治，特别是患者出现稀释性低钠血症，处理相当困难，可能是因为钠泵衰竭，常预示患者进入终末期，应特别注意积极防治。
3.降低血氨、清除体内毒性物质
(1)减少肠道内氨等毒性代谢产物的产生和吸收
除前述给予机体基本能量代谢所需营养，维持正氮平衡，减少负氮平衡外，还特别需要减少肠道内氨等毒性代谢产物的产生和吸收。因为人体肠道中的氨50%左右产生于肠道细菌，因此清理肠道是快速有效降低血氨的方法。方法有：
①清洁肠道
除限制患者饮食中的蛋白质减少肠道氨等毒性代谢产物的产生外，对于便秘或有消化道出血肠道积血者，应给予清洁肠道。可给予33%～50%硫酸镁30～60ml口服或鼻饲，以保持大便通畅，以每天大便2～3次为宜，也可给予其他轻泻剂，如乳果糖、番泻叶、大黄等。对于有活动性出血不宜口服者可给予10%食醋或0.25%～1%乙酸500～700ml等弱酸性液体灌肠，也可用生理盐水灌肠，但不宜用碱性的肥皂水灌肠，以免促进毒性物质的吸收。右半结肠不仅是产氨较多的地方，同时也是肠道细菌分解乳果糖的主要位点，故灌肠液应达右半结肠才能充分发挥作用。
②抑制肠道菌群
应用肠道不吸收或难以吸收的抗菌药物，以抑制肠道产生氨等毒性物质的细菌。
A.新霉素：应用最多，疗效亦较肯定。新霉素可口服，也可用1%溶液灌肠。
B.利福昔明(Rifaxi)：是近年新合成的利福霉素的衍生物，抑制细菌RNA的合成。口服给药实际上不吸收，仅作用于胃肠局部。临床试验证明利福昔明治疗肝性脑病至少与乳果糖和新霉素作用同样有效，同时耐受性更好。在不耐受新霉素和肾功能损害的病人，利福昔明是首选的抗生素。Puxeddu等用利福昔明200mg，3次/d治疗慢性肝性脑病病人共15天，同时服乳果糖获得每天2～3次软便，二药合用能有效控制病人症状、体征，耐受性良好，无副作用发生。在减少产氨菌群方面，二药合用有协同作用。他们认为在需接受长时间治疗的肝性脑病病人，利福昔明和双糖联合使用因其有效性和耐受性良好应首先考虑。
C.粪肠球菌(SF68)：SF68是通过酵乳酸而产生的一种尿素酶阴性的细菌，对几种肠道抗生素均耐药。它能抑制其他肠道细菌的复制。Loguercio等研究发现SF68对慢性肝性脑病病人的治疗作用至少与乳果糖同样有效，且无大的副作用，治疗中断2周也不会失去其有效作用。
D.其他：亦可用庆大霉素、卡那霉素、甲硝唑、万古霉素等。有人应用新霉素和甲硝唑联合治疗顽固性慢性复发性肝性脑病效果较好。乳酶生0.3g，3次/d口服也可抑制肠道菌群生长。
E.抗幽门螺杆菌治疗：Dasani等研究发现，幽门螺杆菌(Hp)感染在肝性脑病病人中更常见，机制不明，方黎明等认为可能是由于Hp尿素酶的作用产氨增加引起的。抗Hp治疗后，感染者肝性脑病症状好转，而未感染者无改变。他们认为肝硬化病人，尤其是肝功能失代偿期的年轻病人中，Hp感染与肝性脑病相关。因此建议对肝硬化患者根除Hp有助于防止高氨血症和肝性脑病，尤其对已明确Hp感染者显得更为重要，应引起重视。
③酸化肠道
A.乳果糖：是目前公认的治疗急、慢性肝性脑病有效药物，可使临床症状和脑电图得以改善，对门体分流性脑病的有效率可达90%。乳果糖口服后在结肠内被分解为乳酸、醋酸和少量蚁酸，不仅可降低结肠pH值，酸化肠道、使结肠内NH3变为不易被吸收的NH4 ，还有渗透性腹泻作用，促进氨等毒性物质的排泄;促进肠道乳酸杆菌生长，抑制氨的生成等作用。近年来亚临床肝性脑病引起人们重视，Watanabe经随机双盲临床试验对75例伴或不伴SHE的肝硬化病人予乳果糖治疗，发现乳果糖能有效改善SHE病人的心理智能测试结果。基于氨中毒学说和乳果糖的有效性和安全性，有学者建议对TIPS术后病人和门脉高压的肝硬化病人预防性地常规应用乳果糖。Weber研究发现新霉素与乳果糖合用治疗SHE有协同作用。这种效果在对单独使用乳果糖无效的病人更为突出，而其他抗生素之间无协同作用。本药可口服或鼻饲给药，开始剂量为30～50ml，3～4次/d，以后调整剂量至每天大便2～3次为宜。也可用15%～30%溶液灌肠。副作用有恶心、食欲减退、腹胀及腹部痉挛性疼痛。
B.乳梨醇吡哺半乳糖基葡糖醇(Lactitol)：作为新开发的第三代乳果糖制药，具有与乳果糖相似的疗效，且本品为粉剂，易保存，口味好，又无口服乳果糖常见的腹胀，适合亚临床型患者长期治疗。Salemo等对28例亚临床肝性脑病病人用小剂量乳梨醇0.3～0.5g/kg 1周2次治疗5个月，发现治疗后病人PSE指数和智力测验明显改善，且无副反应发生，认为长期低剂量乳梨醇能有效治疗亚临床型肝性脑病。Tarao发现用乳梨醇后厌氧菌和乳酸杆菌占肠道细菌总量的比值减少，同时，肠道pH值下降，排便次数增加，大便多为软便，病人血氨浓度下降，精神状态改善，扑翼样震颤减轻，从而认为乳梨醇是有效的治疗肝性脑病的药物。
C.还可选用乳糖、蜂乳、山梨醇等。口服乳酸杆菌或双歧杆菌制药也有相似功效，不仅可以产生乳酸、酸化肠道，也可抑制肠道菌群，产生双重作用。
④尿素酶抑制药：可以特异地、有效地抑制肠道内各种尿素酶，从而有效地减少NH3的形成，减少NH3在胃肠黏膜的重吸收，阻断氨的肝肠循环。临床上可用乙酰羟酰胺、辛酰羟酰胺及抗尿素酶抗体等。
(2)降血氨治疗
①谷氨酸盐：谷氨酸可与氨结合生成谷氨酰胺经肾脏排出，以降低血氨。临床上常用的谷氨酸制药有28.75%谷氨酸钠60～80ml或31.5%谷氨酸钾20ml或11.4%谷氨酸钙20～40ml静滴，但应根据电解质水平选用钠盐或钾盐，多两者混合或交替应用。由于本品系碱性溶液，且不易透过血-脑脊液屏障，临床疗效尚难以确定，现已很少应用。
②盐酸精氨酸：可间接清除血氨，单用此药作用不及谷氨酸盐。但肝性脑病合并碱中毒时可选用，每天用25%盐酸精氨酸40～80ml加入葡萄糖液中静滴。临床上多与谷氨酸镁合用。严重肝功能障碍时精氨酸治疗效果并不明显，现也已较少应用。
③γ-氨酪酸：有降低血氨和恢复脑细胞功能的作用，但机制不明。可能是本品参与了脑组织的糖代谢，增加乙酰胆碱的生成，有催醒作用。剂量1～2g， 3～4次/d口服，或2～4g静滴。用药过程中应缓慢，并监测血压，以防血压下降，引起休克。
④阿波莫斯：为L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸(L-ornithine-L-asparticaciol，OA)制药。商品名阿波莫斯。肝脏降解氨的方式有二：门静脉周围肝细胞以通过鸟氨酸循环由氨形成尿素为主;肝静脉周围肝细胞以谷氨酸结合氨形成谷氨酰胺为主。鸟氨酸在门静脉周围肝细胞可促进尿素合成;门冬氨酸在肝静脉周围可促进谷氨酰胺合成。所以OA是一种较好的降氨产品。1～2期肝性脑病，每天20～40g，3～4期肝性脑病，每天100～200g，稀释静滴。Kircheis等对126例肝硬化，高血氨，慢性肝性脑病给予OA进行随机双盲临床试验。OA剂量为20g/d，与安慰剂一样，溶于5%葡萄糖液250ml中经静脉滴注4h，连续7天。他们认为OA是安全、有效的治疗肝硬化病人的药物。Stauch等对66例肝性脑病病人限制蛋白摄入量于每天0.25g/kg体重的基础上随机分为两组，一组口服OA 18g/d，分3次服用，连续14天，另一组给予安慰剂，该随机双盲临床试验结果提示口服OA是安全、耐受良好的治疗肝性脑病的药物。Podynova等也得出相似结论。
⑤天门冬氨酸钾镁：在鸟氨酸循环中与氨结合成天门冬酰胺，转运至肾脏脱胺。本品降氨作用较谷氨酸疗效好。可用10%天门冬氨酸钾镁10～20ml，加入葡萄糖溶液中静滴，1～2次/d。
⑥L-肉毒碱：为蛋氨酸的降解产物，在肝细胞内作为载体转运短链脂肪酸跨越线粒体膜，且具防氨毒性，清除尿素及谷氨酰胺。有防治氨中毒所致肝性脑病的作用。
⑦苯甲酸盐：苯甲酸盐与氨结合后以马尿酸盐的形式排泄而使血氨下降。Uribe，Mendenhall等研究17例高血氨的PSE病人，用苯甲酸盐治疗，14例血氨降低，临床表现和EEG改善，另一项随机双盲前瞻性研究提示苯甲酸盐(5g，2次/d)与乳果糖合用治疗急性肝性脑病疗效显著。
⑧补充锌：动物实验证实脑中锌含量下降与肝性脑病的神经抑制有关，肝性脑病病人在限制蛋白质摄入的同时也限制了锌的摄入，蔬菜又阻碍了锌的吸收，而鸟氨酸循环中有两种酶依赖锌，故理论上认为给乙酸锌可改善症状。但在2项大样本研究中，发现口服锌(200mg，3次/d)能提高血浆锌浓度，但不能改善PSE指数。
4.纠正氨基酸比例失调
慢性肝性脑病多有氨基酸比例失调，为纠正氨基酸比例失调，补充足够营养，改善蛋白代谢，恢复支/芳比值，促进肝细胞再生，重建正氮平衡，可给予氨基酸制药。常用的有：
(1) 肝用氨基酸输液(支链氨基酸注射液)：250ml，1～2次/d，静滴。作者应用本品治疗慢性肝性脑病有一定疗效。巴塞尔国际肝病会议上学者们肯定了其应用于治疗门体分流性脑病的疗效。
(2)六合氨基酸注射液：250ml，1～2次/d，静滴。
(3)肝安注射液：250ml，1～2次/d，静滴。
(4)复合氨基酸注射液用法同上。
(5)肝安干糖浆：包含了3种支链氨基酸，口服用药，可预防用药也可治疗用药(昏迷前)。
另外尚有FO-80及GO-80注射液，在国外应用较多。
目前，多数学者研究认为对于亚临床型肝性脑病给予肝用氨基酸输液(支链氨基酸)治疗，可以使患者精神，心理测试水平提高，驾驶能力提高，脑电图检查结果好转。Fabbri等认为口服支链氨基酸预防和治疗肝性脑病，仅用于不耐受蛋白质的进展期肝硬化患者，也有学者认为摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是安全有效的。
肝性脑病中医治疗
一、中医治疗
1.热毒伤肝，阴虚风动治则
育阴熄风，泻热解毒。
方药：三甲复脉汤合黄连解毒汤加减。
羚羊角粉0.3克生地12克白芍12克麦冬12克阿胶9克龟版12克鳖甲12克牡蛎30克麻仁9克黄芩9克黄连3克栀子9克生大黄9克甘草6克随症加减：有扑翼样震颤者，加天麻6克、钩藤12克，以平肝熄风;鼻衄齿衄者，加白茅根30克、白及、侧柏叶各9克，以止血;便秘者，加芒硝30克，以泄热通便。
2.瘀血痰浊，闭阻清窍治则
祛瘀导滞，豁痰开窍。
方药：涤痰汤加减送服苏合香丸。
半夏9克胆南星12克陈皮6克枳壳12克茯苓9克甘草6克石菖蒲12克桃仁9克红花6克赤芍9克川芎6克苏合香丸1粒(吞)随症加减：有呕血者，加白及9克、参三七粉3克、花蕊石15克，以止血;腹大筋露者，加陈葫芦、虫笋各9克，以利水消肿;见黄疸者，加茵陈12克、黄芩、栀子各9克，以清热利湿退黄。
3.脏腑虚极，肝肾阴绝治则
育阴潜阳，熄风开窍。
方药：大定风珠加减送服安宫牛黄九。
鸡子黄(生)2枚阿胶9克枸杞子12克白芍9克五味子6克生地30克麦冬15克麻仁9克龟版12克鳖甲12克生牡蛎30克石菖蒲12克安宫牛黄九1粒(吞)甘草6克随症加减：肢体强直，手足痉挛者，加葛根12克、天麻6克、钩藤IZ克，以平肝熄风;喉中痰涎鸣响，肝臭，便结者，加黄连3克、半夏9克、生大黄9克，以清热化痰通便;尿少者，加车前子15克(包煎。泽泻15克，以淡渗利水。
