贲门失弛缓症

一般治疗

一、西医治疗

治疗失弛缓症的目的是松解食管下括约肌不松弛发生的梗阻，以改善食管排空，没有任何内，外科方法能治愈此病，现在治疗的方法应认为是姑息疗法，迄今内科治疗应用平滑肌抑制剂，扩张治疗用强力牵伸，手术用食管肌层切开术，切断食管的环形肌。

1、内科治疗

药物治疗的效果持续甚短，并不理想，对术前准备及拒绝或不适于做扩张术及外科手术者，可能有一些作用，抗胆碱能制剂能降低括约肌压力及改善食管排空，但在临床应用中效果并不理想，硝酸异山梨酯(消心痛)及硝苯地平(心痛定)能降低食管下括约肌的张力，而解除吞咽困难，某些手术高危病人可试用，对早期贲门痉变病人应解释病情，安定情绪，少食多餐，细嚼慢咽，并服用镇静解痉药物，如口服1%普鲁卡因溶液，舌下含硝基甘油片，以及近年试用的钙抗拮剂硝苯吡啶(nifedipine)等可缓解症状，为防止睡眠时食物溢流入呼吸道，可用高枕或垫高床头，必要时入睡前灌洗食管。

2.扩张治疗

少数病人尚有併发食管穿孔的危险，目前食管下段扩张术仅适用于禁忌手术或拒绝手术且食管尚未高度扩大的较早期病例，也可作为初期处理，扩张失败再行手术治疗，因为扩张效果短，须多次扩张，现多被手术治疗代替，使用扩张的器械有机械，静水囊，气囊及钡囊，扩张前夕或在检查前几小时，病人禁食，食管内有残渣者应予清除或冲洗清洁，最好在食管镜检查后立即扩张，扩张术在透视监测下施行，扩张不论用靛水囊，气囊或钡囊使食管胃交界部扩张至4cm直径左右，于贲门内置入顶端带囊导管后，于囊内注入水，钡剂或水银使囊扩张，然后强力拉出，使肌纤维断裂可扩大食管下端狭窄的管腔，约2/3病人疗效良好，但需重复进行扩张术，强力扩张发生的并发症有术后胸骨下疼痛，食管穿孔，出血，气管支气管误吸及胃食管反流，后期发生食管炎。

3.手术治疗

经保守治疗效果不明显，食管扩张及屈曲明显，扩张器置入有困难并有危险，合并其他病理改变如膈上憩室，裂孔疝或怀疑癌肿，并曾行扩张治疗失败或曾穿孔，或黏膜裂伤，或导致胃食管反流并发生食管炎，都应进行手术治疗，症状严重而不愿做食管扩张，亦可施行手术以改善症状。

多年来，失弛缓症治疗有很多手术方法，这些方法包括缩窄扩大的食管，缩短屈曲延长的食管，手术扩张食管胃结合部，食管胃部分切除吻合或转流手术，切除或不切除贲门的成形术及食管肌层切开术，食管肌层切开术，或其一种改良或是最成功及广泛用治疗失弛缓症的手术，1913年Heller第1次施行食管前后壁纵形切开，使食物顺利通过，以后Zaaijer(1913)，Groeneveldt(1918)改作仅切开前壁肌层亦得同样效果，目前都采用此改良法，手术可经腹或胸腔途径进行，因为手术后常有胃食管反流，食管炎及其并发症，现已有了一些改进方法，包括：食管肌层切开限制于食管远端，食管肌层切开术合并Belsey或Nissen抗反流手术，或合并Thal胃底成形术，食管肌层切开及膈肌瓣成形术或食管胃底固定术，可经胸部或腹部途径施行，一般认为经胸途径较好，但在老年及体弱病人，经腹途径危险性较小和操作亦快，若需同时行其他手术切除膈上憩室或修补裂孔疝，或同时做抗反流手术者，应经胸部途径。

3、常用的手术方法有

(1)经胸途径食管肌层切开术

右侧卧位，左胸外侧切口开胸，自第7肋间或切除第7肋自肋床进胸，将肺向前方牵开，切断下肺韧带直至下肺静脉，纵形切开纵隔胸膜，暴露食管，以纱带提起，注意保护迷走神经，将食管胃接合部一小段拉向胸向，除非术者要做抗反流手术，否则不需切断食管裂孔的附着部，若不能将食管胃接合部拉进胸腔，可在裂孔前壁做一短切口以提供必要的暴露，之后此切口应以不吸收缝线间断缝合修补。

将左手握食管，拇指向前，用圆刃刀片于食管前壁小心做一小切口，用钝头直角钳分离外层纵形肌，继续切开小心游离黏膜下层，以钝头剪延长肌层切口，近端至肺静脉水平，远端在食管胃接合部至胃壁上5～10mm，肌层切开完成后，将切开肌缘向侧游离1/2周径，使整个黏膜自切口处膨出，操作中确认迷走神经并保留之，仔细分离肌层尤其是要切断环形肌，注意止血，不可用电烙或缝扎，可用手指压迫止血，为检查黏膜的完整性，嘱麻醉师将预置在食管腔内之鼻胃管提至肌层切开水平，以纱带提紧闭塞近端管腔，麻醉师经插管注入空气或挤压胃体，观察有无气体或胃液自食管肌层切开处外逸，若有气体外逸，应以细线缝合修补，确认充分止血及黏膜完整后，将食管放回纵隔床内及回至正常腹内位置，除非有裂孔疝，可不常规做裂孔的重建或紧缩，关胸前将胃管送进胃内，纵隔胸膜可部分缝合上端切开处或不缝合，置胸腔引流管后，关胸。

原Heller食管肌层切开术，黏膜膨出部不予覆盖，以后出现了不同的改良式：Pe-trovsky利用膈肌瓣成形术。

(2)经胸食管肌层切开术同时行抗反流手术

如前所述经左侧开胸探查食管，从后纵隔内游离食管，注意不要进入对侧胸膜腔，自主动脉弓至膈水平，充分游离食管，结扎切断主动脉至食管的几支分支血管，拉纱带绕过的食管近端，使前隔食管膜有张力，切断胃食管接合部的裂孔附着处，结扎及切断胃左动脉上升支及膈下动脉的分支，整个胃食管接合部及部分胃底可提入胸腔，切除位于胃食管接合部的脂肪垫，注意保留迷走神经，在胃食管接合部上方几厘米做食管肌层切开术如上述。

建立改良的Belsey Mark Ⅳ抗反流手术如下。

食管肌层切口边缘与胃做固定，裂孔后方亦应缝合以防疝的形成。