血管瘤和血管畸形都是常见的血管性疾病。1982年，Mullken等[1]根据血管性包块病理解剖及生物学特性不同,将此类病变分为血管瘤和血管畸形二大类,又根据血管畸形病理解剖结构的不同,将之细分为静脉型、动脉型、毛细血管型及混合型血管畸形。根据Mullken分型,血管瘤具有以内皮细胞增生和细胞密度增高为特征的增生期和消退期,血管畸形是胚胎血管发生过程中的结构异常,其内皮细胞分裂率正常。根据这一新的分类方法,过去很多被称为“血管瘤”的疾病实际上是血管畸形,如既往的命名法中的葡萄酒色斑、海绵状血管瘤、血管淋巴管瘤和淋巴管瘤以及动、静脉瘤在此分类中分别属于毛细血管畸形、静脉畸形、淋巴管畸形和动静脉畸形,而惟有其中的毛细血管瘤、草莓样血管瘤和毛细血管海绵状血管瘤在这一生物学分类中才属于血管瘤的范畴。这种结合了细胞学特性和临床行为的生物学分类方法简单实用,已成为国际血管性疾病研究协会的正式分类方法。本文就血管瘤和血管畸形的诊断及治疗现状综述如下。
1 血管瘤、血管畸形的诊断及鉴别诊断
1.1 血管瘤的诊断
血管瘤是婴幼儿常见的良性肿瘤。病变出现的时间、生长的速度以及病变的临床特点,对明确诊断帮助极大。对于小儿，必要时建议检测血清雌二醇水平,患儿血清雌二醇的水平明显高于健康同龄儿童。彩色B超可以看出血管瘤的大小、范围、界限、层次及血供，对诊断很有帮助。诊断困难的病例可取活检明确诊断。
1.2 血管畸形的诊断
先天性血管畸形是一组由于胚胎肢芽内原始血管的发育障碍或发育异常所致的先天性疾病。发病时间、生长速度、病变的温度、动脉搏动(动脉畸形)、病变质地等对血管畸形的诊断有帮助。但确诊意义最大的是影像学检查，B超可以看出病变内有无血流信号，MRI可明确高血流量信号，三维CT重建可显示病变内血管的来源及其与周围组织的关系。
1.3血管瘤和血管畸形的鉴别诊断
血管瘤与血管畸形是两种不同的血管性疾病，它们的治疗方法及预后均不相同，因此在诊断血管瘤时应注意与血管畸形相鉴别。
一般情况下血管瘤和血管畸形可通过以下几个方面进行鉴别：①发病时间：血管瘤多在出生后1周至1个月出现，血管畸形多在出生时既已出现;②生长速度：血管瘤多有快速增长(增长期)和缓慢消退(消退期)过程。血管畸形可能有发展，但发展速度缓慢;③颜色：浅表的血管瘤呈鲜红色,增生期颜色逐渐加深,开始消退时由鲜红色转变为暗紫色,最后呈花斑状,消退完成后有的患儿残存皮肤及皮下组织退行性改变：瘢痕、萎缩、脱色素、毛细血管扩张和皮肤松赘。深部血管瘤表面的皮肤隆起,正常颜色或透出蓝色。血管畸形依其含有的毛细血管淋巴管、静脉或动脉的差异而有不同的颜色[4];④病变区温度：血管瘤正常或略高，血管畸形明显增高或正常;⑤质地：血管瘤如橡皮样,不能通过压力将其中的血液排空,体位试验阴性,消退的血管瘤为残留的纤维脂肪组织,质地变软;而血管畸形质软、易压缩、手指压迫能快速排空其中的血液,体位试验阳性;⑥影像学检查：主要为彩色B超和MRI。彩超：可以区分血管瘤和血管畸形,并进一步区分各种类型的血管畸形[5]。彩色B超能显示病变的层次、大小、血供等，对治疗有很大帮助;MRI：既能表现病变的范围,又能表现出血液流变学的特征,是区别血管瘤和血管畸形检查的金标准[6];三维CT：因其可明确地显示病变内血管的情况及其与周围组织的解剖关系，对鉴别诊断很有帮助。⑦雌激素的测定：血管瘤患者血清雌二醇的水平明显高于血管畸形及健康同龄儿童[3];⑧免疫组织化学检查：尿碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)：增生期血管瘤患儿尿bFGF浓度显著高于消退期血管瘤、血管畸形患儿和对照患儿。血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial cell growth factor，VEGF)：血管瘤增生期的VEGF 浓度显著高于消退期血管瘤、血管畸形和阴性对照[8]。增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen, PCNA)：增生期血管瘤PCNA表达阳性率及肥大细胞计数均明显高于消退期婴幼儿血管瘤及各类血管畸形[9]。葡萄糖转运蛋白-1(Glut1)：增生早期，较多血管瘤内皮细胞表达Glut1，增生中期，绝大部分微血管内皮细胞和散在分布的内皮细胞表达Glut1，增生晚期，Glut1表达迅速减弱;消退期血管瘤微血管内皮细胞不表达Glut1。所有海绵状静脉畸形、动静脉畸形、毛细血管畸形、正常皮肤软组织中的小动静脉和微血管均不表达Glut1[10]。⑨基因芯片将来也可以作为新增工具[11]。有报道[12]称婴幼儿血管瘤与染色体5q31-33有关。
2 血管瘤的治疗
血管瘤具有自发消退的特点,甚至可以完全消失，对于临床上症状不明显的血管瘤可进行随访观察。在增生期抑制其发展，消退后手术切除剩余纤维组织是血管瘤治疗的重要原则。对于具体的患者，治疗应视血管瘤的临床类型、部位、大小、出现的时间、增长速度、症状和就诊年龄等多项因素进行综合分析研究,以便制定合理的治疗方案。
2.1 非手术治疗
2.1.1激素治疗血管瘤
Zarem于1967年报道以强的松龙治疗血管瘤,标志着使用甾体类激素治疗增生期血管瘤的开始。激素治疗的机制可能是借助抑制血管瘤内皮细胞异常增殖,阻止幼稚新生血管的生成过程,从而达到对增生期血管瘤的治疗作用。但激素对消退期血管瘤作用较差。研究发现生长迅速的毛细血管瘤多有较高的雌二醇受体,且血清雌二醇水平明显增高,并认为雌二醇可促进血管瘤的形成和发展。皮质类固醇激素可与血管瘤内雌二醇受体竞争性结合,从而抑制血管瘤生长。下列情况，可考虑应用激素治疗：①1岁以内小儿增殖期血管瘤;②位于功能部位;③有较严重并发症的血管瘤;④面部血管瘤影响患者容貌;⑤多发性、难治性及危重儿童血管瘤等。用药方式分为全身和局部瘤体注射。对于用药剂量和时间，Mulliken[14]主张用泼尼松治疗小儿血管瘤时可按2～3mg/kg/天给药，连续2周，如果血管瘤对激素治疗有反应(生长减慢、瘤色变浅、瘤体变软)，则在其后2～4周逐渐减小激素用量至维持量，小儿满一岁前停药。此法亦可用注射疗法,用复方倍他米松瘤体内注射，可使血管瘤停止生长。笔者使用激素治疗的大部分病例瘤体都有生长停止的现象，有的病例经激素治疗后血管瘤可消退。长期大量应用激素治疗血管瘤会产生诸如感染、肥厚梗阻性心肌病等较严重并发症[15]。因此，用药期间应注意观察激素的副作用。
2.1.2干扰素治疗血管瘤
White等提出可使用干扰素治疗血管瘤。适应证有以下几个方面：①Kasabach-Merritt综合征;②生长在四肢有截肢危险并经皮质类固醇治疗无效的重症幼儿血管瘤患者;③占位性病变并侵犯主要脏器或通道而危及生命。其机制可能是干扰素诱导内皮细胞凋亡,抑制血管的形成,抑制内皮细胞、成纤维细胞生长,减少前列腺素形成,从而治疗血管瘤。Ezekowitz等以干扰素治疗20例对激素治疗不敏感且较为严重的血管瘤患儿,其中17例有效。它用于治疗重症血管瘤已取得了较好的疗效。常用的方法是将干扰素-2α，经皮下注射给药，准确的治疗剂量尚无定论，一般习惯性给药300万U/m体表面积/天。使用干扰素治疗可出现一过性头痛、肌肉及关节痛、发热等不良反应。目前在干扰素治疗血管瘤时引起的神经毒性症状是否可逆方面还存在争议。故在应用干扰素治疗血管瘤时应特别注意神经毒反应。
2.1.3平阳霉素治疗血管瘤
平阳霉素是由平阳链霉菌产生的博来霉素类,是一种新型抗肿瘤抗生素,在血管瘤的局部治疗中越来越受到人们的重视[19]。对于局部注射激素两次治疗无效且严重的血管瘤,包括Kasabach-Merritt综合征，可局部注射平阳霉素。其作用机理主要是抑制细胞的DNA合成,并在DNA降解过程中产生自由基,通过自由基对血管瘤内皮细胞作用,损伤内皮细胞并抑制其生长,并破坏血管壁完整性,使血管内血浆成分外渗,组织水肿、变性、增生,可发生无菌性炎症反应,最终使血管收缩,血管壁增厚,最后导致血管闭塞,血管瘤停止生长并逐渐消退,从而达到治疗血管瘤的目的[20]。钟冠鸿等[21]认为一般每次剂量8～10mg,最多不超过16mg,每隔7～10天注射1次。平阳霉素治疗血管瘤不良反应大多为暂时性,通过相应处理可以恢复,有的患者发生不可逆性不良反应,与局部注射平阳霉素总量过大有关。
2.1.4铜针治疗血管瘤
铜针通电和留置治疗血管瘤的机制是铜针刺入血管瘤体内，使血管内皮肿胀、破溃，形成血栓，血管外大量纤维组织长入血栓内，血管壁消失，从而使瘤体纤维化、萎缩，达到血管瘤治愈的效果[22]。不良反应少，局部留有轻度瘢痕。但残存的血管瘤细胞自身可生长,从而导致复发。但是,很多患者复发的情况比较轻微,虽然达不到治愈标准,但仍能达到临床治愈,故患者对治疗效果仍然满意[23]。
2.1.5硬化剂治疗血管瘤
硬化剂注射的机制是引起内膜炎症反应，内膜破坏、管腔内血栓形成继发纤维化，管腔闭塞，最终血管瘤发生萎缩变小。硬化剂种类繁多,包括5%鱼肝油酸钠、尿素、33%高渗氯化钠、50%葡萄糖、20%水杨酸钠、50%奎宁乌拉坦、沸水、无水酒精、消痔灵液等。硬化剂治疗既可采用局部注射疗法，也可在导管介入下治疗,对多发性较大的血管瘤可作为手术治疗前的准备。
2.1.6同位素治疗血管瘤：增生期血管瘤的血管内皮细胞处于幼稚的增殖状态，对放射治疗敏感。小面积的增生期浅表病灶是良好适应证，进行及时、微小剂量的同位素治疗，不损伤皮肤，起效和消退迅速。一般采用32P局部敷贴或瘤体内注射：①敷贴法：磷酸氢二钠- 32P溶液(将32P 原液用生理盐水稀释成1mci/ml); 将滴有32P10～20μci/cm2 的滤纸用红外线烤干，贴在皮损部位,以玻璃纸覆盖并用胶布固定。敷贴72h时为一个疗程,3个月后根据病情可进行第二个疗程;②注射法：胶体磷酸铬-32P 注射液(将胶体32P 注射液用生理盐水稀释成10μci/ml)，计算出瘤体面积,于瘤体局部注射胶体32P,剂量为10μci/cm2。成人每次不超过1mci,儿童不超过0.5mci。其作用机理为放射性同位素作用在血管瘤处,引起微血管萎缩、闭塞等退行性改变。不良反应较轻,多数患者于敷贴后局部皮色变深,少数发生放射性皮炎,个别患者由于剂量过大, 局部皮肤色素脱失、萎缩,小儿易引起造血系统改变[25]。该方法对于面积、体积较大的血管瘤不适宜。
2.1.7激光治疗血管瘤
自1981年将氩离子激光应用于增生期浅表皮肤血管瘤的治疗以来，激光在治疗浅表性血管疾病中已较为普及。对于大面积的血管瘤应首选激光治疗，必要时联合其他疗法。应用于血管瘤治疗的激光器有Nd：YAG激光器、CO2激光器、Ar+激光器及铜蒸汽激光器(波长578nm)等数种。激光治疗血管性疾病的理论基础是光热选择性分解理论。激光能量被血管内的血红蛋白选择性地吸收，造成血红蛋白发生热凝固，使局部毛细血管出现栓塞，继而栓塞的毛细血管被吸收而达到治疗目的。不同激光器产生的波长不同，因此组织穿透能力不同。脉冲染料激光(波长585nm)快速、有效、副反应少，尤其适用于表浅、面积较小的血管瘤的早期治疗，对较深及混合的血管瘤有预防其增殖的作用;Nd：YAG和氩离子(波长488～514nm)激光可应用于较深血管瘤的治疗。有学者研究表明，长波Nd：YAG(1 064nm)治疗皮下血管瘤效果明显。新一代染料激光595nm 染料激光较585nm 染料激光具有更长的波长,穿透组织更深达真皮层，提高了治疗较深层血管瘤的能力。
激光治疗血管瘤有时会出现较明显的并发症，如瘢痕形成、皮肤色素脱失等。为了减轻激光治疗血管瘤的副作用，取得更好疗效，有学者[28]用制冷剂喷洒冷却联合激光治疗血管瘤，此法冷却局部皮肤温度但其深部病变血管处的温度改变不明显，从而使治疗效果不受影响。
随着分子生物学技术的发展，对血管形成及抑制因子作用研究的进一步深入，以及对血管瘤的发生、消退机制更深层次的认识，新的有效治疗方法将会出现。目前，有许多学者正试图通过选择性地抑制生长因子的作用以达到治疗肿瘤的目的。通过多种途径，抑制生长因子合成与分泌，或阻止生长因子与其受体结合，从而抑制血管瘤增生形成。
2.2 手术治疗
手术治疗血管瘤的适应证较广泛,几乎各种类型的血管瘤均适用。消退后剩余的纤维组织或消退后畸形应使用手术治疗。手术前应确定血管瘤的类型,判断其波及范围、层次、血供,掌握相关组织结构与解剖学,预测术中可能发生的大出血、重要组织或器官的损伤及其修复重建条件与手段,选择合理的麻醉方法,估计可能补充的血容量等,确保手术顺利进行。估计创面不能拉拢直接缝合者,可根据情况行植皮、皮瓣或皮肤软组织扩张术。一期修复困难者,可采取二期修复。不良反应主要为皮肤色素沉着及坏死萎缩,出血较多,难以切除干净。有报道[11]环形缝扎后二期可减小手术范围。
3 血管畸形的治疗
不同类型的血管畸形有不同的治疗方法,下面是常见的几种血管畸形的治疗方法。
3.1 毛细血管畸形的治疗
毛细血管畸形旧称鲜红斑痣、葡萄酒色斑。是由无数扩张的毛细血管所组成的较扁平而很少隆起的斑块,但随年龄增长病变可能增厚甚至出现结节。目前较为普及的方法是脉冲染料激光(pulsed dye laser,PDL),作用效果明显，副反应少，一般不遗留增生性瘢痕光动力疗法(photodynamic therapy,PDT)是近年来兴起的治疗毛细血管畸形新的方法，其主要作用机制是组织中的光敏剂在有氧条件下,经激光照射后产生大量活性氧物质,损伤组织细胞,达到治疗目的有报道称光动力疗法联合脉冲染料激光疗法可以缩短疗程、提高疗效、减少并发症。但上述两种方法不是对每一例毛细血管畸形均有效。对于一些增厚、形成结节的病变可行手术植皮或皮瓣转移术、皮肤软组织扩张术等。
3.2 静脉畸形的治疗
静脉畸形过去又称海绵状血管瘤，属于低血流量型血管畸形。对于大面积累及肢体的静脉畸形，可用弹力套等回压包扎，以减轻症状。常用治疗方法有与治疗血管瘤同样的硬化剂注射法，病变内注射平阳霉素，铜针留置等。对于较大的静脉畸形，可先栓塞病变的回流静脉，使硬化剂能够滞留在瘤腔内，以增强硬化效果，提高疗效[36]。电化学治疗是利用直流电场对血管组织破坏的一种治疗静脉畸形的方法。另外，有报道[37]称长脉冲Nd:YAG激光(1 064nm)能有效、安全地治疗皮肤浅表静脉畸形，并减少色素改变和瘢痕形成。对于以上方法无法治愈的静脉畸形可采取手术切除，应做好充分的术前检查，进行血管定位，对于弥漫、复杂的静脉畸形还可结合非手术疗法进行综合治疗。
3.3 动静脉畸形的治疗
动静脉畸形旧称蔓状血管瘤，是动、静脉之间相互吻合形成的一种高血流量型的血管畸形，是治疗相对较困难的一种血管畸形。手术治疗是较理想的治疗方案，治疗要点是结扎滋养动脉，尽可能完整地切除病变，切除后可通过植皮、皮瓣转移等方法修复创面。但术前进行影像学检查显示畸形血管与周围解剖结构的位置关系及交通是很有必要的。另外，术前配合栓塞治疗[38]可减轻术中出血，降低手术风险，尤其是血供较丰富、体积较大的病变。随着导管技术的发展，选择性动脉栓塞也越来越被广泛使用。
总之，随着血管瘤、血管畸形的发病机制及两者的概念逐渐清晰，血管瘤和血管畸形的诊断将不断完善。在治疗方面，应以最大限度实现皮肤的正常色泽和质地为目标，有的血管瘤、血管畸形需要几种方法联合使用才能获得较为满意的结果，所以对待此类患者，要认真诊断和分类，根据患者年龄、病变的大小、位置、出现的时间、增长速度、有无并发症及以往治疗的结果、影像学检查资料等选择不同的治疗方案，必要时可进行后期的整形美容治疗。