麻醉状态下变动或固定患者的体位时,如果着力点不当,易使软组织、神经或血管所受的压力和拉力超过其所能耐受的生理限度,即可引起周围神经损伤。近年来,围术期神经损伤正逐渐引起人们的重视,本文对导致围手术期周围神经损伤的现状及可能的发生机制综述如下。
1 不同部位周围神经损伤的机制及表现
1.1 颈丛神经损伤
颈丛神经由颈2、3、4脊神经的前支组成,从椎间孔逸出后在横突处被纤维束膜和椎前筋膜紧密固定,之后分成上行支和下行支,组成颈深浅丛,手术取头低斜坡位或头低屈膝位时,在腕部被约束固定的情况下,当身体因重力而下滑时,颈丛神经即可受到牵拉。术后患者可出现颈肩部局限的顽固性钝性疼痛,一般可持续3周左右。
1.2 面神经损伤
正常情况下,面神经颊支从主干分出穿入腮腺组织中,并从腮腺的前缘逸出,分布于口轮匝肌的外侧部,主管唇部运动,也可因解剖异常,颊支分出过早而走行于腮腺的表面,容易受压损伤,过紧的四头带或持续的托下颌均为损伤诱因,临床表现为歪嘴和流涎等。
1.3 上肢神经损伤
围手术期所有支配上肢的神经均可能受损,也可加重原无明显症状的神经损伤,尤以上肢的尺神经和臂丛神经在围术期最易受损并致残。
1.3.1 尺神经损伤
尺神经走行于肱骨内髁的尺神经沟内,其位置表浅,表面覆盖的软组织很薄,在仰卧时,当肘部稍屈曲而被搁置于手术台金属面时,尺神经易被挤压而引起损伤,表现为无名指、小指发麻,甚至伸展功能丧失。手术过程中麻醉处理欠妥或患者体位摆放不当是发生尺神经损伤的主要原因。文献报道12例尺神经损伤的患者中,有2例因术中受压所致。一般认为,尺神经损伤多由于上肢放置不当造成尺神经的受压或伸展过度,但如下3项研究提示可能存在其他诱因。①一项研究表明:男性身材较高以及术后长期卧床与尺神经损伤的发生有关,而性别可能是
最相关的因素。据报道70%～90%尺神经损伤患者为男性。②围手术期尺神经损伤患者对侧尺神经传导功能障碍的发生率增高,提示不少尺神经损伤患者在麻醉前已存在尺神经功能异常,只是没有临床症状,多数在手术后48小时才注意到或主诉尺神经损伤症状。③一项对1502例外科患者的研究显示,无一例尺神经损伤的患者在手术后2天内出现神经损伤症状。除上述受损原因之外,肘部弯曲超过100度就可绷紧尺神经沟韧带,使尺神经受到牵拉。即使肘部不弯曲,当外部挤压尺神经时,使其在尺神经沟内自后方压向肱骨内髁中央,也可引起神经损伤。Plielipp等研究表明,前臂旋转尤其是内旋,可增加尺神经沟内的压力。
1.3..2 臂丛神经损伤:症状与尺神经损伤相似,也可能被误认为是其他部位神经损伤的表现
臂丛神经损伤与锯开胸骨正中部位的手术有关。切开胸骨可牵拉或压迫臂丛神经,第一肋骨骨折等原因也可能造成臂丛神经的损伤,牵拉胸骨导致臂丛神经损伤也常见于游离内乳动脉过程中,这可能是胸骨撑开不对称所致,也可能与患者上肢的位置以及衬垫不当等有关。患者取仰卧位时,腕部被约束固定而肘部呈屈曲位的情况下,桡神经可在手术床边角与肱骨内侧面之间受到挤压;另外,手术者身体对患者上臂的压迫也可造成桡神经的损伤。
1.4 下肢神经损伤
多种手术体位均可导致患者下肢神经损伤,最常见于截石位,与体位或衬垫安置不当,手术时间过长等因素有关。大量研究表明,除术中管理不当外,还有很多因素可增加下肢神经损伤的危险。1994年的一项回顾性研究表明,198461例截石位手术患者发生运动神经损伤的类型及其发生率依次为腓总神经81%、坐骨神经15%、股神经4%,该作者认为,体质差异也可增加神经损伤的危险。有研究提示并不是所有的神经损伤都是由于患者体位管理不当造成的。一项对991例成年患者的回顾性研究显示,患者取截石位的时间越长,发生神经损伤的危险性越高,该研究提示最易受损的是闭孔神经和大腿内侧皮神经,15例神经损伤的患者均为感觉异常,其中14例在6个月内恢复正常。
1.4.1 腓总神经损伤
腓总神经走行于腓骨小头的表层,其覆盖的软组织菲薄,手术取截石位或侧卧位时,当膝外侧被支腿架或其他硬物挤压即可引起腓总神经损伤,表现为足麻木、针刺感、位置感丧失,典型者可出现足下垂和急促步态。
1.4.2 坐骨神经损伤
引起大腿肌群牵拉的原因均可能牵拉坐骨神经致其损伤,截石位时髋部过度屈曲也可同时膝关节过度弯曲,牵拉并损伤坐骨神经。如同时取头高位时,身体受重力作用易向手术床尾端移动,有些手术者为了更好地暴露术野,经常将患者拉向手术床的尾端。如患者的双腿已固定在搁腿架上,移动患者会增加髋部的屈曲和腿的牵拉,提示放置截石位后,应避免屈膝肌被拉紧。
1.4.3 股神经损伤
与上述神经损伤机制所不同的是,股神经及其皮神经分支的损伤常因术中腹腔拉钩放置不当,直接压迫该神经所致,其机制可能是由于拉钩持续牵拉髂腰肌,造成对神经的直接牵拉,髂外动脉受压直接损伤了肌肉组织中神经、血管,导致神经缺血损伤。
2 周围神经损伤的预防与治疗
周围神经损伤后若延误诊治时间过长,即使神经修复,功能恢复常受影响,故神经损伤应尽早明确诊断,予以修复。目前临床对围手术期神经损伤预防、治疗的看法并不一致,也缺少有效的治疗方法。因此,我们仍需重视可能导致周围神经损伤的危险因素,并采取必要的预防措施。
2.1 避免长时间处于同一体位
长时间保持同一体位可增加神经损伤以及表皮损伤的危险,若长时间截石位即可增加下肢神经损伤的危险。因此应尽量缩短患者固定或制动在同一体位的时间,在不影响患者安全和手术的前提下,检查和变动可能受压的肢体或部位是十分必要的。
2.2 衬垫保护表浅的外周神经
多种衬垫材料都可用于保护表浅的外周神经。为使表浅的外周神经处于最佳状态,体位安置时应注意在患者清醒状态下最大限度地避免对神经的牵拉,尽可能避免对神经的机械性压迫,应用衬垫尽量增加外部压力的作用面积。
2.3 神经损伤的处理原则
各种神经损伤都有其特点,要区别对待,应掌握以下基本原则,以利于对患者进行正确的处理。①如患者仅表现为麻木和(或)麻刺感等感觉功能障碍,往往是暂时性的,可以告知患者症状一般会在5天内消失,此时应避免采取可能压迫或牵拉患者神经的体位;②若患者出现运动神经损伤,或症状持续超过5天,应及时请神经科医生会诊,必要时行肌电图检查,以评估急性损伤的部位,制订正确的治疗方案,另外,这些检查也有助于慢性神经疾病的诊断或对侧可能存在的神经损伤。
综上所述,为鉴别神经损伤的原因和性质,术前应对神经系统做全面检查,有些损伤不仅仅是由于体位、麻醉和手术引发,术前潜在的周围神经病变(如糖尿病、结节性动脉周围炎及酒精中毒等),于麻醉后也可转为明显或发作,故应在临床工作中加以重视。