周围神经损伤简介
周围神经损伤是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。损伤后的典型表现包括运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。常见的周围神经损伤有臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。
周围神经分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。它是神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴索、髓鞘和施万鞘组成。轴索构成神经纤维的中轴，内含有微丝、微管、线粒体和非颗粒性内质网组成的轴浆，功能是神经元和神经终末结构之间神经冲动传导，髓鞘由髓磷脂和蛋白组成，包在轴索外，呈若干节段中断部称郎飞结，具有防止兴奋扩散作用，施万鞘由 Schwann细胞组成，是神经再生的通道。
周围神经损伤发病原因
1.牵拉损伤，如产伤等引起的臂丛损伤。
2.切割伤，如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。
3.压迫性损伤，如骨折脱位等造成的神经受压。
4.火器伤，如枪弹伤和弹片伤。
5.缺血性损伤，肢体缺血挛缩，神经亦受损。
6.电烧伤及放射性烧伤。
7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。
周围神经损伤临床表现
症状及体征
1.伤部检查
检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无 感染 。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、 骨折 或 脱臼 等。如伤口已愈合，观察 瘢痕 情况和有无 动脉瘤 或 动静脉瘘 形成等。
2.肢体姿势
观察肢体有无畸形。桡神经伤有 腕下垂 ;尺神经伤有爪状 手 ，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲;正中神经伤有猿 手 ;腓总神经伤有 足下垂 等。如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生 关节挛缩 等改变。
3.运动功能的检查
根据肌肉 瘫痪 情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。0级——无肌肉收缩;1级——肌肉稍有收缩;2级——不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度;3级——对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力;4级——对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度;5级——正常。周围神经损伤 引起肌肉软瘫，失去张力，有进行性 肌肉萎缩 。依神经损伤程度不同，肌力有上述区别，在神经恢复过程中，肌萎缩逐渐消失，如坚持锻炼可有不断进步。
4.感觉功能的检查
检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠，可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉恢复较早较好。感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：0级——完全无感觉;1 级——深痛觉存在;2级——有痛觉及部分触觉;3级——痛觉和触觉完全;4级——痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大;5级——感觉完全正常。
5.营养改变
神经损伤后，支配区的皮肤 发冷 、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压 疮 ，足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作 出汗 试验，常用的方法有以下这些方面。
(1) 碘 — 淀粉试验
在 手 指掌侧涂2% 碘 溶液，干后涂抹一层 淀粉 ，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人 出汗 ， 出汗 后变为兰色。
(2)茚三酮(Ninhyd ri n)指印试验
将患指或趾在干净纸上按一指印(亦可在热饮 发汗 后再按)。用铅笔画出 手 指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。
6.反射
根据肌肉 瘫痪 情况，腱 反射消失 或减退。
7.神经近侧断端有假性
神经瘤 ，常有 剧烈疼痛 和触痛，触痛放散至该神经支配区。
8.神经干叩击试验(Tinel征)
当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。
肌电图
神经电生理检查也不肌电事实检查和体感诱发电位对于判断神经损伤部位和程度以及推荐帮助观察损伤神经再生及恢复真难情况不知有多亏重要价值。
周围神经损伤诊断鉴别
(一)病史：外伤史、注意易损伤的部位、询问有无障碍。
(二)体征：运动、感觉功能及畸形等。
(三)扣击试验(Tinel征)。
(四)汗腺功能的检查： 1.碘淀粉实验; 2.茚三酮试验。
(五)神经电生理检查。
周围神经损伤疾病治疗
一般处理原则
①用修复的方法治疗神经断裂。
②用减压的方法解除骨折端压迫。
③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。
④用锻炼的方法恢复肢体功能。
非手术疗法
对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。
1.解除骨折端的压迫
骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察1～3月后，如神经未恢复再考虑手术探查。
2.防止瘫痪肌肉过度伸展
选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。
3.保持关节动度
预防因肌肉失去平衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。
4.理疗、按摩及适当电刺激
保持肌肉张力，减轻肌萎缩及纤维化。
5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。
手术治疗
神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后3～4周行二期修复。锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3～4周为宜。但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。
1.神经松解术
如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术。如骨折端压迫，应予解除;如为瘢痕组织包埋，应沿神经纵轴切开瘢痕，切除神经周围瘢痕组织，作完神经外松解后，如发现神经病变部位较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫，需进一步作神经内松解术。即沿神经切开病变部神经外膜，仔细分离神经束间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内，加以保护。
2.神经吻合术
(1)显露神经
从神经正常部位游离至断裂部位，注意勿损伤神经分枝。
(2)切除神经病变部位
先切除近侧段假性神经瘤，直至切面露出正常的神经束，再切除远侧的瘢痕组织，亦切至正常组织，但又不可切除过多，否则因缺损过大，不易缝合。切除前要做好充分估计，做到胸中有数。如长度不够，宁可暂时缝合不够健康的组织，或缝合假性神经瘤，固定关节于屈曲位。4～6周后去除石膏固定，逐渐练习伸直关节，使神经延长，三月后再次手术即可切除不健康的神经组织。
(3)克服神经缺损
切除神经病变部位后，可因缺损而致缝合困难。克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节，或改变神经位置，如将尺神经由肘后移至肘前，使神经两个断端接近。缝合处必须没有张力。如断端间缺损较大，对端吻合有张力时，应作神经移植术，在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干，以争取神经对端吻合。
(4)缝合材料和方法
缝合材料可用人发或7～8“0”尼龙线。缝合方法有神经外膜缝合法和神经束膜缝合法。前者只缝合神经外膜，如能准确吻合，多可取得良好效果，后者是在显微镜下分离出两断端的神经束，缝合相对应的神经束的束膜，此法可提高神经束两端对合的准确性。但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质(区别运动和感觉纤维)，目前尚无迅速可靠的方法。因此，束膜缝合也存在错对的可能性，且束间游离广泛可损伤束间神经交通支。在良好的修复条件下，两种吻合方法效果并无明显差别，一般情况宜行外膜缝合，因其简便易行，无需特殊设备和技能。在神经远侧端有自然分束的部位，宜采用束膜缝合法，对部分神经伤，在分出正常与损伤的神经束后，用束膜缝合法修复损伤的神经束。
晚期神经伤(一年以上未修复的神经伤)，也有修复价值。我们总结169例晚期神经伤，效果优良占62.1%，获得有用的感觉恢复占23.1%，总有效率达85.2%。
3.神经转移术和移植术
因神经缺损过多，采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损，对端吻合有明显张力时，应做神经转移术或移植术，但神经移植的效果总不如对端吻合满意。
(1)神经转移术
在手外伤，可利用残指的神经转移修复其它神经损伤手指的神经。在上肢，可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支。在臂丛根性损伤时，可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。
(2)神经移植术
首选自体神经移植。常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。
数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经。在上臂损伤时，如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损，不能作对端吻合，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经。
①单股神经游离移植法
用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿，如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经，可采用神经外膜缝合法，将移植的神经与需修复神经作外膜吻合。移植神经的长度应稍长于需修复神经缺损的距离，使神经修复后缝合处无张力。
②电缆式神经游离移植法
如用于移植的神经较细，则须将数股合并以修复缺损的神经。先将移植的神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，再与待修复的神经缝合，此法因神经束对合不够准确，效果不肯定。
③神经束间游离移植法
在手术显微镜下操作。操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端的外膜切除1厘米，分离出相应的神经束，切除神经束断端的瘢痕至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合。
(1)环形切除断端神经外膜1厘米，分离出各神经束，切除神经束端瘢痕
(2)将移植神经与相对应的神经束作束膜缝合
(3)神经束间缝合完毕
④神经带蒂移植法 较细的神经移植后，一般不致发生坏死。取用粗大的神经作移植时，往往由于神经的游离段缺血，发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响移植效果。带蒂法移植可避免上述情况发生。如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合，再将尺神经近侧神经干切断而尽量保留其血管，6周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段。
(1)尺神经和正中神经损伤
(2)切除神经瘤将两近端吻合，于近侧切断尺神经干，保留营养血管
(3)6周后切断游离尺神经近侧，带蒂移植与正中神经远端吻合
⑤带血管蒂神经游离移植法 多用带小隐静脉的腓肠神经作游离移植，将小隐静脉与受区一知名动脉吻合。以使移植段神经获得血液供应。
4.肌肉转移术
在神经伤不能修复时，施行肌肉转移术重建功能。如桡神经伤不能修复时，可转移屈肌属代替伸拇、伸指总及伸腕肌;尺神经不能修复时，可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌;正中神经鱼际肌支不能修复时，可用环指浅屈肌、尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌;肌皮神经不能修复时，可用背阔肌的一部分或胸大肌转移代替肱二头肌等等。
5.术后处理
用石膏固定关节后屈曲位，使吻合的神经不受任何张力。一般术后4-6周去除石膏，逐渐伸直关节，练习关节活动，按摩有关肌肉，促进功能恢复。但伸直关节不能操之过急，以免将吻合处拉断。还应注意保护患肢，防止外伤、烫伤和冻伤。
(1)屈曲膝关节吻合坐骨神经;
(2)术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直位。
周围神经损伤饮食注意
一、多喝水，多吃水果、蔬莱 患者应多摄取水分，并避免咖啡、汽水、香烟等刺激物。多吃水果、蔬菜、核果、种子、谷类等有益的食物。
二、多吃燕麦 经常食用燕麦町改善神经的总体状况。切碎的燕麦草在温水中冲泡2分钟并过滤后就是一种补品，一天喝1-4克，若要减轻皮肤瘙痒，用细棉布包燕麦片挂在喷头下，用冲过燕麦片的水洗澡。
三、药草茶 一杯沸水冲人2茶匙贯叶连翘，并浸泡10分钟可用于止痛，一天应喝3次，近期试验提示黑升麻的提取物有 抗炎作用。
四、补充营养素
1、卵磷脂
用量依产品标示，用餐时服用，它可以保护及修补神经。
2、综合维生素及矿物质
含维生素A和硫胺素(B1)，神经发炎常常是营养不良的首要征兆，而神经炎患者常缺乏硫胺素。因此补充上述维生素有助于预防该病的发生和发展。
3、维生素B群加维生素Bl
每天100毫克以上，用注射液最佳。神经痛患者常缺乏维生素B。
4、维生素E
用400国际单位维生素E每天2次。用于麻疹后的神经痛。
5、钙箝合剂
每天2000毫克，协助神经冲动的传导。
6、蛋白质(含各种单一氨基酸) 用量依照产品指示
是修补神经及维持神经功能所必需之物，氨基酸较快被身体吸收利用。
7、蛋白质分解酵素
每天3次，空腹服用。有效的消炎剂。