脑脊液漏在小儿囊性脊柱裂手术中是较为常见的并发症，处理不当有导致椎管内颅内感染的危险，并可影响切口愈合。我院自1989年以来，共收治小儿囊性脊柱裂758例，术后出现脑脊液漏并发症15例，发生率1.98%，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组758例，男426例，女332例;年龄0～12岁，3个月以内671例，最小者生后6h，最大12岁;单纯脊膜膨出92例，脊膜脊髓膨出659例，脊髓外露7例;发生在颈段50例，胸段69例，腰骶段636例，胸、腰段多发脊膜膨出3例;合并脂肪瘤174例，其中硬膜外89例，硬膜下47例，混合型38例;合并有脊髓低位、栓系352例;单纯脊膜膨出92例均无神经系统症状，脊膜脊髓膨出659例中343例有大小便控制不利，一侧或双侧肢体活动障碍等症状。
1.2 影像学检查
X线片及CT检查提示病变处椎间隙增宽，棘突及椎板均有不同程序的裂隙或缺失;125例有椎体融合或半椎体等畸形;79例骨质缺损区有游离骨;18例椎管内有畸形发育的骨嵴陷入。
1.3 手术方法
所有病例均行脊膜(脊髓)膨出修复术。多行横切口，用电刀沿膨出物周缘分离至囊颈部，松解膨出硬膜与椎板骨缺损处粘连，切开硬膜，显微镜下探查囊内容物，充分游离神经组织，探查椎管内，解除粘连因素后还纳神经组织，严密缝合修补硬膜，有的硬膜缺损较大，无法修补，可应用人工硬膜补片重建硬膜，紧密缝合骨缺损两侧筋膜，或用带蒂筋膜瓣等修补骨缺损，合并椎管外脂肪瘤等病例皮下置引流管引流，缝合切口。
2 结果
2.1 术后脑脊液漏
758例中，术中采用人工硬膜补片修补硬膜13例，术后无脑脊液漏发生;采用软组织加强修补469例，术后发生脑脊液漏11例;采取皮下引流措施175例，发生脑脊液漏后4例，均未经2次手术治愈。术后发生脑脊液漏共15例，均为脊膜脊髓膨出病例，9例经皮下引流、局部敷料加压治愈，6例行2次手术修补治愈。
2.2 术后伤口感染
24例出现伤口感染，通过常规换药均愈合良好。
3 讨论
3.1 预防小儿囊性脊柱裂术后脑脊液漏的手术方式
临床实践证明，术中重建硬膜的完整性，充分利用周围筋膜或肌肉等软组织加强修补骨缺损，并对合并有椎管外脂肪瘤等病例常规采取皮下置管引流措施，可有效预防小儿囊性脊柱裂术后脑脊液漏的发生。 硬膜修补和重建:硬膜轻度破损，用5-0可吸收线间断或连续缝合修补，至无脑脊液渗出;张家涌等认为采用自身的硬膜式组织成形修补破损更有利于切口愈合。部分脂肪瘤巨大、且瘤体本身占据硬膜大部，切除后硬膜无法修补，或异常骨嵴造成硬膜破损严重、缺失，对合张力高，勉强缝合会造成硬膜腔过窄压迫神经，可应用人工硬膜补片重建硬膜，根据缺口形状裁剪人工硬膜，与硬膜缺损边缘缝合，再用医用生物胶粘贴固定。使用明胶海绵和可吸收纱布覆盖，有利于术后止血，促进组织生长，加速硬膜再生。
软组织加强修补
通常是将脊柱裂旁临近筋膜带蒂游离至骨缺损边缘，翻转后覆盖骨缺损处，缝合固定，周缘用医用生物胶粘贴;如上述方法游离面积过大，可做补片修补，游离筋膜或切除的囊壁修剪后均可作为补片，也可用肌片修补，多选择臀大肌或竖脊肌，带肌膜游离取下，修剪成薄片，约2mm厚，肌膜面朝下，铺展覆盖于骨缺损处进行修补;脊髓外露的7例，利周用围筋膜做成管状包绕脊髓重造椎管，之后再进一步修补，术后均未发生脑脊液漏。
对于组织游离面积大、合并有椎管外脂肪瘤等病例，常规皮下放置引流管引流，手术伤口加压包扎。
3.2 术后脑脊液漏的预防和处理
脑脊液漏多发生于骨质缺损大、硬膜破损严重、筋膜发育不良等病例，还与脑积水高颅压、伤口感染、脂肪液化等因素有关。术后需保持患儿臀高、侧俯卧位，伤口处砂袋加压，酌情给予甘露醇、氟美松等降低脑脊液压力。
皮下如积存液体，呈黄色或浅红色，略显混浊，有时可见脂肪滴，非活动性渗出，一般考虑为与出血、脂肪液化等有关的渗液，经引流、敷料压迫等措施量会逐渐减少，合并有脂肪瘤的病例术后渗出较多，引流一般可持续1～2周;清亮透明或浅黄色，活动性渗出，往往因产生压力自针眼或皮缘冒出，则考虑为脑脊液漏，当每天脑脊液引流量超过200ml，且有增多趋势时，即已存在严重脑脊液漏。一旦发生脑脊液漏，经引流、压迫等措施仍不能解决问题，需及时行2次手术，修复硬膜及软组织加强修补。