胃食管反流病简介
胃食管反流是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性两种。病理性反流是由于食管下括约肌的功能障碍和(或)与其功能有关的组织结构异常，以至LES压力低下而出现的反流，引起一系列临床症状和并发症。
胃食管反流病疾病病因
胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，存在酸或其他有害物质如单酸、胰酶等食管反流正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织的抵抗力。胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。
胃食管反流病疾病分类
胃食管反流病根据内镜检查结果食管是否有明显破坏可分两种类型: 食管黏膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病(NERD)，即所谓的“病症性反流”; 有明显糜烂､溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎(RE)，即所谓的“病理性反流”｡临床上通称的“胃食管反流病”多指NERD。过去认为病症性反流(NERD)是病理性反流(RE)的轻型，胃食管反流病的发展过程是从NERD到RE，然后演变到Barrett食管(BE)与食管腺癌。最近的研究倾向于将NERD、RE和BE视为三种独立的疾病，每种疾病均有自己单独的发病机制和并发症，相互之间几乎无关｡所以，许多患者诊断为该病时心理负担较重，怕病程进展加重变为其他更严重的疾病，其实并不需要有这种担心。RE病变虽然较NERD重，但治疗效果反应反而优于NERD。目前尚没有证据支持NERD会逐渐发展为RE，也不能证明BE是由RE或NERD演变而来。
也可根据反流物的类型区分为酸反流或碱反流。前者是胃酸反流所致，治疗上抑酸效果较好，后者主要为十二指肠胆汁液反流，抑酸治疗疗效不佳。
胃食管反流病临床表现
通俗地讲，胃食管反流就是食管胃相连处的贲门口太松了，引起胃酸或胆汁液进入食管腔内，破坏食管粘膜引起以食管为主的症状。食管位于胸骨后，也就是胸腔的正中线位置上的骨头后面。典型症状为烧心､反酸、反胃，与慢性胃炎的区别在于后者烧灼或不适服的位置是位于胸骨下面上腹部所谓“心窝”处。
烧心是最突出的症状，表现为胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延，多在餐后1h出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重｡有时烧心的感觉尤如被开水烫过。反胃是指无恶心和不用力的情况下胃内容物涌入口腔，其中反流物呈酸性者称反酸｡
其它食管反流的症状为胸痛、上腹部疼痛和恶心;由于酸反流进入食管，甚至可达咽喉部，尚可引起包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如脑､心) 的症状，如咳嗽、咽喉部不适、哮喘等｡现在越来越多的患者是以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作为首发症状就诊。也有反复诊断为心绞痛者｡胃食管反流与心绞痛者的区别在于：前者多呈慢性病程，反复发作，病程常与体位有关，在卧位时为甚，坐位或活动、或使用制酸剂可以获得缓解｡心绞痛则常放射至左肩、左臂内侧，疼痛多有诱因，常在激动活动时诱发，持续时间较短，舌下含服硝酸甘油可迅速缓解，且发作时常有心电图的ST段的异常｡
胃食管反流病诊断鉴别
由于胃食管反流病的症状可有烧心、胸痛、咽部异物感、咳嗽、哮喘等，涉及不同部位和不同系统，因此就诊时医生常建议患者去做胸片、心电图或内镜等检查，如果有条件的话，最好去医院做24h食管腔内酸反流监测或食管动力检查。
试验性的抑酸治疗对一些患者也有效，但如果年龄偏大或从没做过体检，最好还是检查下，因为早期食管癌，心肌梗塞等也可出现类似的症状.
胃食管反流病疾病治疗
胃食管反流说到底就是食管胃相连处的贲门口太松了，而目前并没有使贲门口变紧的药物，能做的是使反流的酸减少(抑酸药)或使反流的酸变成没有腐蚀作用的水 (中和胃酸的药);另一种办法是促进食管胃的排空，使胃腔内没东西反流(促胃动力药物);还有一种可行的办法是加强食管粘膜的保护，便之能抵御胃酸等反流物的腐蚀(粘膜保护剂)。
生活治疗
因为胃食管反流病主要是因为贲门口太松了阻挡不了胃酸反流，因此是一种功能不好的表现，谈不上根治不根治的问题，没有症状就是治好了，有症状就服些药使之没有症状。服药的目的主要是减轻症状､促进黏膜炎症恢复、治疗并发症、预防复发｡由于酸反流是主要病因，抑酸剂是目前最主要的治疗用药。改变生活方式是防止胃酸反流的重要方法，包括少量多餐，避免过饱，“吃饭了撑着”自然会诱发反流｡餐后适当站立走动，睡前不要进食。避免饮用含气或酸性饮料和刺激性食品，如桔汁､柠檬汁､烟酒､浓茶､咖啡､辣椒等，少食甜品和低脂饮食能减轻腹胀｡肥胖患者可适当减肥以减轻腹压｡睡眠时抬高床头部15~20cm或垫高肩部｡上述办法均可一定程度上防止胃酸的反流。
药物治疗
正确认识本病的发病也很重要，以免增加心理负担和追求不适当的治疗措施｡若患者对抑酸剂常规治疗无效，应分析诊断是否正确、患者是否存在碱性反流或有狭窄等并发症，同时要注意影响药物的因素，如患者是不是按医嘱服药或复诊选用其他药物。大部分患者经4~8周的初期治疗效果很好，症状缓解，但有很多人在半年内复发，疾病复发率约57%~90%，因此，维持治疗防止复发尤为重要。
维持方案有持续治疗和非连续治疗2种，前者是在反流症状控制后使用常规剂量的抑酸剂每日1片口服连续服用半年以上。非连续治疗可以是间歇给药或按需给药｡间歇给药是指间隔一定的时间短期给药，一般是1~2周｡按需治疗是由患者决定用药，没有固定的疗程，出现症状时用药，症状控制后停药｡非连续治疗可节省治疗费用，并减少长期连续治疗后酸分泌反弹｡按需治疗失败者改用维持服药，仍可获得较好疗效｡
手术治疗
大部分GERD患者经过规范的抑酸和抗反流治疗，可达到较好的治疗效果，少部分药物治疗效果差，维持治疗不满意的患者需要内镜或外科介入措施。内镜治疗由于创作性小，容易操作在难治性DERD的治疗中有较好的应用前景，胃镜下微量射频治疗、胃镜下缝合技术、胃镜下注射术等，均有较好的近期疗效，射频治疗对于无期效果欠佳的患者还有反复实施的优势。值得注意的是，手术治疗就是想办法使贲门口变紧的办法，但这并不是一劳永逸的方法，即使治疗后部分也需要药物继续维持治疗，且部分患者症状仍有复发。
胃食管反流病注意问题
患者在应注意以下几点
1.饮食
注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后反流症状发生的频率。相反，高脂肪饮食可促进小肠黏膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物反流。
2.体重
超重者宜减肥。因为过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液反流，特别是平卧位尤甚，故应积极减轻体重以改善反流症状。
3.卧位
床头垫高15～20cm，对减轻夜间胃液反流是一个行之有效的好办法。
4.改变不良睡姿
有人睡眠时喜欢将两上臂上举或枕于头下，这样可引起膈肌抬高，胃内压力随之增加，使胃液逆流而上。
5.生活习惯
尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。
6.忌酒戒烟
由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重反流，吸烟还能减少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低机体抵抗力，使炎症难以恢复。酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。
在本病的防治上，要积极消除引起食管下括约肌削弱的因素，再用药物控制症状，做到“标本兼治”。大部分患者经注意饮食调节、减轻体重、垫高床头及加用药物治疗，都有良好的效果，在药物上可按医嘱选用以下1～2种药物：氢氧化铝口服，每次10～30ml，每日3次;西咪替丁口服，每次400mg，每日2次;法莫替丁口服，每次20mg，每日2次;甲氧氯普胺餐前半小时口服，每次10mg，每日3次;吗丁啉餐前半小时口服，每次10～20mg，每日3次;优尼必利(普瑞搏思)口服，每次5～10mg，每日3次;洛赛克口服，每次20mg，每日1～2次。
胃食管反流病预防治疗
据《食管疾病》杂志报道，腹内压降低70%以上能够显著减少腹水患者的胃食管反流。
巴西圣保罗大学医学院的T.Navarro-Rodriguez博士及其同事研究了腹内压降低对食管下段括约肌压力(LESP)和24小时pH值监测的影响。他们选择16例腹水患者，在穿刺术前后进行检查。研究小组发现，腹内压的降低不改变LESP。他们依据腹内压降低的程度将患者分为2组：A组为降低70%以上的患者，B组为降低70%以下的患者。即使分别分析各组时，LESP也不发生变化。但研究人员通过24小时pH值监测发现，腹水患者的病理性反流随穿刺术降低。A组患者在腹内压降低前后的所有pH值监测指标均具有统计学差异，但B组不具有差异。Navarro-Rodriguez博士认为， “当腹内压显著降低时，LESP不发生显著变化。腹水患者出现胃食管反流，而腹内压降低70%以上可使胃食管反流显著减少。”
治疗1改变生活习惯:生活习惯的改变对许多GERD患者是有益的，但单纯依靠这些未必能够控制多数患者的症状。研究表明抬高床头，减少脂肪摄入，戒烟，餐后3小时避免卧床可以减少远端食管酸暴露。一些食物如巧克力，酒精，薄荷，咖啡以及大蒜被推测对患者有益。
治疗2抑制胃酸:制酸剂和非处方(OTC)的抑酸剂如海藻酸对于烧心和反酸的病人是个体治疗的选项，它们对于轻度的GERD是有效的。当症状持续，或者当报警症状、体征出现时，应该行进一步的检查和治疗。抑酸是 GERD治疗的主要手段。PPI(奥美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑，泮托拉唑和埃索美拉唑)可以使症状快速缓解并使食管炎达到最高的愈合率。PPI类药物在美国已经使用了超过10年的时间，在欧洲和澳大利亚的时间更长。另外有些病人可以通过相对较弱的抑酸药如H2RA得到效果。一旦患者使用较弱治疗失败，他们应该转向长期PPI治疗。对于Barrett食管患者，通常需要两倍于常规的剂量，即使患者在低剂量的情况下没有症状。
治疗3促进胃动力:促动力药可以在部分病人中使用，尤其是作为抑酸剂的辅助用药，但不能作为GERD患者的理想单一用药。甲氧氯普胺和氨甲酰甲胆碱的常见中枢神经系统副作用在一定程度上限制了这些药物的应用。西沙必利和多潘立酮被证明可以缓解症状，但前者可导致致死性心律失常。多潘立酮是一种多巴胺受体拮抗剂，因不容易通过血脑屏障，对中枢神经系统影响很小。另一种药物巴氯芬据报道可以同时减少酸反流的次数和食管酸暴露的时间百分比，因有很高的副作用发生率，难以作为常规用药。
治疗4维持治疗:由于GERD是一种慢性病，许多病人需要长期，甚至终身治疗。有效的维持治疗可以使患者的症状容易控制并且预防并发症发生。无论使用哪种药物多少剂量，能够控制症状的剂量即应该使用的剂量，包括足量甚至加量。
治疗5手术:对于确诊为GERD的患者，可以考虑由经验丰富的手术医生进行抗反流手术。研究表明，10年以后92%使用药物治疗的患者仍然在服药，而一开始行手术治疗的病人仅有62%返回到药物治疗中。手术治疗在5年后略优于奥美拉唑20mg每天，而当药物剂量增大到40～60mg每天时，两种治疗的效果相当。最好的手术预测因子是：年龄小于50岁，可以通过药物完全缓解的典型反流症状，典型的反流症状相对于不典型症状更容易通过手术得到控制。药物治疗难以控制的病人，特别是有夜间反酸的病人，可以从手术中得益。
治疗6内镜治疗:内镜治疗对于确诊GERD的部分患者可以控制症状。目前有三组内镜治疗方法：在LES区域进行射频技术，内镜下缝合技术以减少反流，LES区域注射技术。所有这些技术都表明可以改善症状，但对于确诊为GERD并对PPI治疗有效的患者，目前不支持应用。
胃食管反流病诊断检查
GERD是由异常的胃内容物反流入食道引起的症状和黏膜损害。其诊断和治疗的方法随着不断深入的研究，也在发生着变化。
诊断1经验性治疗:当患者的病史、症状提示为没有并发症的GERD时，可以选择经验性治疗。而对于可能有并发症、Barrett食管或内镜检查可以接受者，应首先进行内镜检查。GERD典型症状包括烧心、反胃，多出现于饱食或脂肪餐后。症状多于卧位或前屈时加重，可用抑酸药减轻。症状轻重不能预测食管炎的程度，更不能很好的预测并发症包括Barrett食管的发生。
诊断2内镜检查:内窥镜加活检能够对食管黏膜进行直接的可视检查，是诊断Barrett食管的惟一可信方法，相比而言，食管X线钡餐即不敏感(26%)也不特异(50%)。尽管食管炎出现与否并不能决定病人下一步如何处理，但了解患者现在或曾经患有食管炎可以在手术或内镜治疗之前明确GERD诊断，因为典型的食管炎是GERD诊断的特征性指标。需要指出的是，尽管内镜显示Barrett食管或食管炎可确诊为GERD，但正常的内镜表现不能排除GERD，也不意味着这些病人的症状不重或者容易控制。
诊断3便携式反流监测:便携式食管酸反流监测有助于对持续症状的病人确诊，也可用来监测治疗中仍有症状病人反流的控制情况。便携式pH检查不仅能确定患者有过多的酸暴露，并且能够确定患者的症状是否和酸反流有关，对于糜烂性食管炎的患者有很好的敏感型和特异性(96%)，是研究个体病人具体反流程度的好方法。
最近一项新技术是非插管的酸监测。该技术是在食管黏膜上附着上一种无线电遥测胶囊，避免了鼻管的不适感，可以允许更长时间的监测(48小时)，并且由于允许患者进行日常活动，从而增加了精确度。
诊断4食管测压术:食管测压可以为抗反流手术的术前准备提供帮助。如果食管测压记录提示患者有食管蠕动，则可考虑进行抗反流手术，反之，对于有无效食管收缩的病人建议避免手术。而且，术前食管测压可能是排除罕见动力性疾病如失弛缓或硬皮病相关的蠕动消失的最有帮助的手段。
胃食管反流病流行病学
易发人群
1、中老年人：目前普遍认为，胃食管反流病的发病随年龄的增长而增加，40-60岁为发病高峰年龄。国内调查显示，30岁以上者的反流症状发生率明显高于30岁以下者;1997年台湾进行的研究发现，反流性食管炎的发生随着年龄的增长而增加，在60岁和70岁达到高峰。
2、男性：多数报道认为，反流性食管炎患者中，男性患者显着多于女性。调查显示其男女发病率之比为2.4：1。
3、肥胖：肥胖是反流性食管炎主要症状发生的中度危险因素。超重是胃食管反流病患者中普遍存在的现象。在对西班牙全国人口中随机抽取的2500名40-79岁的被调查者进行电话访问后发现，短期(1年)内的体质量增加与该病症状显着相关，体质量增加越多，越易出现反流、烧心等症状。
4、吸烟：经常吸烟是胃食管反流病的危险因素。1997年台湾曾进行一项研究，对455名有上消化道症状的患者进行内镜检查，检出50例反流性食管炎患者，其中50%的人吸烟，平均20支/天。
5、饮酒：很多研究发现，饮酒与胃食管反流病显着相关。调查发现，每周饮酒7次以上与频繁的反流症状相关，大量饮酒与有症状的胃食管反流病相关。
6、裂孔疝：食管裂孔疝和反流性食管炎的关系令人注目。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。食管裂孔疝可降低胃食管交界处的张力，增加胃底的感觉刺激以至触发一过性下食管括约肌松弛。患者随年龄增加(尤其是50岁以上)，膈食管韧带萎缩、松弛发生食管裂孔疝。长期腹腔内压增高是诱发食管裂孔疝的因素，如妊娠、肥胖、慢性便秘及剧烈咳嗽等。
7、精神因素：研究显示，离婚或寡妇和有沉重生活压力的人易患本病。而另一项研究也发现，劳累、精神紧张、生气都与症状性胃食管反流病的患病关系较大，提示心理压力可能会是其危险因素。
胃食管反流病流行病学
1、中老年人：目前普遍认为，胃食管反流病的发病随年龄的增长而增加，40-60岁为发病高峰年龄。国内调查显示，30岁以上者的反流症状发生率明显高于30岁以下者;1997年台湾进行的研究发现，反流性食管炎的发生随着年龄的增长而增加，在60岁和70岁达到高峰。
2、男性：多数报道认为，反流性食管炎患者中，男性患者显着多于女性。调查显示其男女发病率之比为2.4：1。
3、肥胖：肥胖是反流性食管炎主要症状发生的中度危险因素。超重是胃食管反流病患者中普遍存在的现象。在对西班牙全国人口中随机抽取的2500名40-79岁的被调查者进行电话访问后发现，短期(1年)内的体质量增加与该病症状显着相关，体质量增加越多，越易出现反流、烧心等症状。
4、吸烟：经常吸烟是胃食管反流病的危险因素。1997年台湾曾进行一项研究，对455名有上消化道症状的患者进行内镜检查，检出50例反流性食管炎患者，其中50%的人吸烟，平均20支/天。
5、饮酒：很多研究发现，饮酒与胃食管反流病显着相关。调查发现，每周饮酒7次以上与频繁的反流症状相关，大量饮酒与有症状的胃食管反流病相关。
6、裂孔疝：食管裂孔疝和反流性食管炎的关系令人注目。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。食管裂孔疝可降低胃食管交界处的张力，增加胃底的感觉刺激以至触发一过性下食管括约肌松弛。患者随年龄增加(尤其是50岁以上)，膈食管韧带萎缩、松弛发生食管裂孔疝。长期腹腔内压增高是诱发食管裂孔疝的因素，如妊娠、肥胖、慢性便秘及剧烈咳嗽等。
7、精神因素：研究显示，离婚或寡妇和有沉重生活压力的人易患本病。而另一项研究也发现，劳累、精神紧张、生气都与症状性胃食管反流病的患病关系较大，提示心理压力可能会是其危险因素。
胃食管反流病并发疾病
1.食管狭窄Patterson(1983)统计约80%的食管狭窄是由消化性疾病而来。食管狭窄是GERD后期的严重并发症，约10%的接受药物治疗的病人发生食管狭窄(Marks，1996)。另有统计反流性食管炎病人7.0%～22.7%可发生食管狭窄。 GERD的此种并发症在60～80岁最多。食管狭窄除多见于反复酸暴露所致之食管损伤外，更多见于有十二指肠胃反流者。多数病人有LES功能缺陷，且同时有食管裂孔疝。GERD的严重程度与狭窄的形成略相关。
胃食管反流病发病机制
(一)抗反流屏障功能低下 ①les压力低下：les压力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情况下，当有吞咽动作时les反射性松弛,压力下降，通过正常的食管蠕动推动食物进入胃内，然后又恢复到正常水平，并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流;当胃内压和腹内压升高时，les会发生反应性主动收缩使其压力超过增高的胃内压，起到抗反流作用。如因某种因素使这种正常的功能发生紊乱时即可引起胃内容物反流人食管。②les周围组织作用减弱如：缺少腹腔段食管，致使腹内压增高时不能传导腹内压至les使之收缩达到抗反流的作用;小婴儿食管角(由食管和胃贲门形成的夹角、his角)较大(正常为30°~50°);横胳脚肌钳夹作用减弱;隔食管韧带和食管下端粘膜辩解剖结构发生器质性或功能性病变时等，均可破坏其正常的抗反流功能。
(二)食管廓清能力降低 正常情况下，食管廓清能力是依靠食管的推动性蠕动、唾液的中和作用、食丸的重力和食管粘膜下分泌的碳酸氢盐等多种因素发挥其对反流物的清除作用以缩短反流物和食管粘膜的接触时间;当食管蠕动振幅减弱、或消失、或出现病理性蠕动时，食管通过蠕动清除反而物的能力即下降，同时也延长了反流的有害物质在食管内的停留时间，增加了对粘膜的损伤。
(三)食管粘膜的屏障功能破坏 屏障作用是由粘液层、细胞内的缓冲液、细胞代谢及血液供应构成。反流物中的某些物质(主要是胃酸、胃蛋白酶、次为十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶)使食管粘膜的屏障功能受损，粘膜抵抗力减弱，引起食管粘膜炎症。
(四)胃、十二指肠功能失常 ①胃排空功能低下使胃内容物和压力增加，当胃内压增高超过les压力时可诱发les开放;胃容量增加又导致胃扩张，致使贲门食管段缩短，使抗反流屏障功能降低。②十二指肠病变时，贲门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流。