目前在临床上用于治疗强迫症的心理疗法有：认知一行为疗法、精神分析疗法包括钟氏认知领悟疗法和森田疗法等。一认知一行为疗法认知一行为疗法的理论基础在于人的心理与行为常与他对人对事的认知有关, 非适应、非功能的心理和行为是由扭曲的认知产生, 如果能更改或修正其错误的认知, 就可以改善其心理和行为。同时, 它还认为强迫症状可减轻焦虑而使得强迫症状强化和持续, 焦虑也由于引起强迫症状得不到清除的机会而得以继续, 因此, 使患者发生强迫观念和行为, 中断习惯化过程成为治疗的必要阶段。
认知一行为治疗需要咨访双方共同协作来处理强迫症状, 患者自身也要负起责任, 协助制定计划并认真完成家庭作业才能取得良好的疗效。常用的认知行为疗法有以下几种思维阻断法。思维阻断法是在患者想象其强迫观念过程中, 通过外部控制的手段, 人为地抑制并中断其思维, 经过多次的重复促使强迫观念症状消失。
首先帮助患者纠正强迫性怀疑、回忆、穷思竭虑等非理性的认知, 然后学做放松练习。让其熟练掌握放松技术, 要求在较短的时间达到全身放松的程度。在前期准备工作的基础上进行思维阻断法治疗。让患者全身进人放松状态, 想象能够诱导强迫状态的念头、想法等思维活动, 告诉患者, 当头脑中出现清晰想象活动时, 就抬起食指示意。当患者抬起食指时, 治疗者出声叫“ 停” , 并要求患者跟着叫“ 停” 。
同时, 治疗者拿着一个木锤用力击一下桌子, 发出刺耳的声响。如果患者从想象诱导强迫状态的思维到抬起食指这段潜伏期增长, 说明治疗有效, 若出现想象有困难, 也说明有效。治疗见效后, 如果患者在想象中再抬起食指时, 治疗者和患者只需叫“ 停” , 不必击桌子。重复进行时, 只让患者本人在心里叫“ 停” , 不必发出声音。每次治疗进行次阻断。治疗期间, 治疗者要求患者回家后自己练习。暴露疗法和反应预防。暴露疗法使患者面对引起焦虑的物品和环境反应预防要求患者推迟、减少甚至放弃能减轻焦虑的行为, 尽可能抑制强迫行为, 如缩短洗手时间, 减少洗手频度, 甚至放弃洗手。
在实施行为治疗时, 首先应教育患者服从治疗计划, 增强患者治愈的信心, 要求家庭成员鼓励, 监督患者完成家庭作业。起初治疗者和患者必须制定一个特别的激发焦虑的计划, 通过会谈在治疗室内指导患者如何去做, 以后通过家庭作业让患者单独去做, 并逐步增加难度。有效的暴露疗法和反应预防一般需要次会谈和长时间的家庭作业。会谈的频度为一周一次, 会谈时间为一分钟图。系统脱敏法。系统脱敏又称交互抑制, 是一种以渐进方式解除神经症焦虑状态的技术。
系统脱敏法治疗包括个步骤肌肉放松训练, 使患者在短时间内可以比较容易地进人全身放松状态建立恐怖或焦虑的等级层次, 这是进行系统脱敏疗法的依据, 因而咨访双方一定要共同商定, 细化层次分级脱敏练习、庄放松状态下, 想象或体验感到焦虑或恐怖的事件从最低层级到最高层级, 直到适应为止。国外对强迫症的治疗主要用认知行为疗法, 尤其是暴露疗法和反应预防被认为效果较好。但在这个治疗过程中来访者需要有坚强的意志力, 因为来访者每天都要暴露在引发他焦虑的刺激情景一个小时, 在这一个小时里, 来访者要忍受这种焦虑, 直到消退为止, 所以整个过程是很痛苦的。因而来访者很容易脱落, 即坚持不住就放弃了。
二精神分析疗法精神分析疗法是以无意识理论为基础, 重视患者的童年创伤和无意识动机。认为强迫症的症结是在排便训练的肛门欲期留下的, 强迫症有幼年的根源, 因此他强调幼年经验的重要性, 重视挖掘领悟幼年情结。精神分析疗法主要通过自由联想、梦的解析和积极想象等技术挖掘患者的无意识动机和欲望以及所遭受的精神创伤, 然后进行合理的解释, 让患者领悟到症状的真正意义。
体验和感受症状的幼稚与可笑, 症状因失去存在的意义而消除, 从而调整精神活动, 逐渐建立新的行为模式。国内钟友彬教授提出了自己的不同做法对幼年经验不勉强追忆, 主要让患者领悟症状是实际的儿童态度去对待某些事物的结果, 并对领悟的作用和本质作了新的解释〔’。〕。三森田疗法森田疗法是由日本森田正马博士于上世纪年代创立, 主要用于治疗各种有神经质特点的精神障碍。森田将具有疑病、易焦虑、完美理想主义特征的人格特质称作神经质, 提出了“ 疾病二神经质偶发事件机会” 的学说。森田认为神经质的治疗要点是陶冶神经质素质和破坏精神交互作用。要达到此目的就要对症状“ 接纳客观, 为所当为” 。森田疗法是基于人本性的一种心理疗法, 它强调治疗过程中患者的“ 自动性萌动” , 悟到对症状采取“ 顺应自然” 的态度时便可放弃症状, 这也是森田疗法的理论基础。
森田疗法治疗强迫症一般分为个阶段①绝对卧床期天。让患者在一个安静的房间卧床, 禁止会客、读书、谈话、抽烟、听广播等, 除吃饭、洗漱和大小便外, 保证绝对卧床。要求患者听任强迫观念出现, 可以尽可能地去想自己的一切, 但患者必须忍受一切痛苦, 不能采取任何措施。同时指出一些认识上的错误, 纠正曲解观念。②轻作业期一天。让患者从事室内和室外的轻体力劳动, 仍不允许患者过多地与别人交谈, 禁止看书报、抽烟等活动。夜间卧床、个小时, 每天户外散步、个小时, 晚上记日记。要求患者尽量抑制强迫行为, 带着强迫观念坚持工作。③重工作期一天。主要在园艺治疗区从事重体力劳动, 包括挖地、除草、栽树、清理环境卫生等, 并继续做上一期的工作。每天早晨、傍晚进行强体力锻炼。晚间可看一些一般性读物, 后期可阅读有关森田疗法理论的读物。让患者学会对症状置之不理, 以积极有益的活动代替强迫行为。④回归社会期一天。可以外出、回家、回单位、参加集会和文娱活动, 恢复原来的社会角色, 每天坚持写日记。三、强迫症心理治疗方法的发展趋势各个心理疗法对强迫症的治疗都有其自身的局限, 原因在于它们都站在各自不同的视角解释和分析强迫症的形成的原因, 从一个侧面对强迫症进行治疗。认知一行为疗法仅强调认知在强迫症形成的过程中所起的作用, 但却忽视了焦虑的情绪是通过条件反射形成的, 而且这种焦虑的情绪对强迫症患者的认知有着重要的影响作用。
因此, 认知行为疗法在具体的治疗过程中运用的是传统的行为疗法的技术, 即强化、消退、行为塑造等原理, 虽然能帮助病人逐步减轻对引起不适情境的焦虑紧张程度, 缓解强迫思维和仪式性动作的目的, 但疗程长, 见效慢。精神分析疗法过于强调强迫症的形成是性的创伤导致的, 因此, 它只能改善症状, 不能从根本上解决问题。而且它治疗时间长, 疗效一般, 在实际应用时经常与药物治疗相结合。森田疗法强调强迫症是因为人格因素造成的, 在治疗的过程中强调患者的“ 自动性萌动” , 对强迫症状采取“ 顺应自然” 的态度。
在国内森田疗法治疗神经症取得了一定疗法认为主要治疗强迫观念而不适应于强迫动作。正是由于这些治疗方法对强迫症形成过程认识的片面性, 决定它们对强迫症的治疗只能是改善强迫症状, 而不能从根本上解决问题, 不但治疗时间长, 而且疗效一般。然而, 近年来很多学者已经认识到在强迫症的形成原因中焦虑的情绪是通过条件反射形成的, 而这种条件反射在很多时候是在患者没有察觉的情况下, 不知不觉就形成的。
同时焦虑的情绪容易导致错误认知的产生, 而错误的认知又会推动焦虑的情绪不断的发展, 从而产生强迫行为, 也就是说情绪、认知、行为之间是相互影响, 相互作用的〔。在治疗强迫症的过程中也应该从情绪、认知和行为三方面着手, 通过调整强迫症患者消极的情绪, 调动积极的情绪, 从而改变其不合理的认知, 进而改变其不正常的行为。因此, 要对强迫症进行有效的治疗就要把情绪、认知和行为有机结合起来, 通过降低焦虑的情绪, 来改变来访者对引发强迫症状的情境的不合理的认知, 从而改善和消除强迫症状, 这是对强迫症进行心理治疗的发展趋势。