强直性脊柱炎是以中轴关节慢性炎症为主的、原因不明的全身性疾病。其特点是几乎全部累及骶髂关节，常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直。特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症。
一 流行病学特点
本病多发生于10～40岁，发病高峰为20～30岁，40岁以后发病者少见。儿童AS可很早发病，多见于12岁左右男性。男性发病较多，男女患病比约为3～10∶1。在AS患者中，出现骶髂关节炎的男女比例大致相等，但一般男性发病较重，进展快，出现进行性脊柱病变者较多;而女性临床症状则较轻，脊柱受累也较男性为少。
AS在不同种族中患病率亦不相同，但与各人群中HLA-B27阳性率平行。高加索人群一般为2 ‰，在我国本病患病率各地报道不同，一般认为约3 ‰ 左右。80年代国内的流行病学调查表明，南方的AS患病率似高于北方。 AS有明显的家族聚集性，该病患者的一级亲属罹患本病的风险性较一般人群高20～40倍。有报道显示，其一级亲属的患病一致率可达35 %。
二 病因
与遗传及环境因素有关。一般认为和HLA-B27有直接关系。椐估计HLA-B27(+)人患AS的可能性为1~2%。90%左右的AS患者HLA-B27(+) (正常人群HLA-B27+率为6%~8%)。HLA-B27有7种亚型，其中5种(B·2701、2702、2704、2705、2707)与AS有关。HLA-B27在发病中起重要作用，可能机制为：分子模拟，致病微生物与HLA-B27有相似的抗原结构而引起交叉反应致病;HLA-B27与某些疾病易感基因连锁而致病;HLA-B27本身既是疾病易感因子。
环境因素一般认为与某些细菌或其他微生物感染有关。近年研究提示克雷伯杆菌及志贺氏菌可能有触发本病的作用。
三.病理
AS病变部位主要见于滑膜和关节囊、肌腱、韧带的骨附着点，虹膜和主动脉根也可出现炎症。
1.关节病理
1)附着点炎 关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症是AS的主要病理特点。其病理过程为以关节囊、肌腱、韧带的骨附着点为中心的慢性炎症，初期以淋巴细胞、浆细胞浸润为主。炎症过程引起附着点的侵蚀，附近骨髓炎症、水肿，进而肉芽组织形成，最后受累部位钙化，新骨形成。此过程反复发生，使整个韧带完全骨化，形成骨板或骨桥。肌腱端炎是在韧带或肌腱附着于骨的部位发生的炎症。AS的肌腱端炎常发生于脊柱和骨盆周围，最终可能导致骨化。附着点病可见于软骨关节或双合关节尤其是活动性较差的关节，如骶髂关节、脊椎突关节。骶髂关节炎是AS的病理标志，也常是其最早的病理表现之一。骶髂关节炎的早期病理改变主要是软骨下肉芽组织形成，继之出现骨骼侵蚀和软骨破坏，然后渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直。AS脊柱损害的最初表现是椎间盘纤维环和椎骨边缘连接处肉芽组织形成;进而可有弥漫性骨质疏松、邻近椎间盘边缘的椎体破坏、椎体方形变、椎间盘与椎骨交界处炎症形成和破坏。骨突关节的炎症性关节炎亦常见，其破坏可导致骨性强直。
2)滑膜炎 AS的滑膜炎 并不少见。典型表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞、浆细胞浸润。AS周围关节病变为滑膜增生、淋巴细胞浸润和血管翳形成。
2.关节外病理
主要关节外病变如虹膜睫状体炎、主动脉根炎、心传导系统异常、上肺纤维化、马尾综合征及前列腺炎等，主要是其各自纤维结缔组织炎症所致。
四.临床表现
(1)全身症状
起病形式多数较隐袭。早期可有厌食、低热、乏力、消瘦、贫血等症状;除儿童患者外，一般均不严重。部分AS症状可发生于外伤、劳累、感染和休克之后。
(2)关节症状
①腰痛 腰部或骶髂部疼痛是AS最常见的症状，发生率90 %左右。常为隐痛或不适，初期的腰背痛可为单侧或间歇性，以后渐进展为双侧、持续性并伴僵硬。活动后症状改善，休息后则加重。夜间痛可影响睡眠，严重时可使患者从睡梦中痛醒。随病情进展，整个脊柱可发生自下而上的强直，导致永久性功能丧失。全脊柱完全性强直的病例属少数，约80 %患者的病变可仅限于部分脊柱，甚至终生限于骶髂关节炎。
②晨僵 亦是AS最常见的早期症状之一。患者晨起感腰部僵硬，活动或热敷、热水浴后可缓解。病情严重者，晨僵可持续全日。晨僵是AS病情活动的指标之一。
③肌腱附着点病变 即肌腱 / 韧带骨附着点炎症，是AS的特征性病理变化。可有跖底筋膜炎、跟腱炎、肋软骨炎等，引起临床相应的特征性症状，如足跟痛、足底痛及坐骨结节、大转子、胫骨粗隆等部位的疼痛和胸痛、胸廓扩展受限等。此症状常提示病情活动。
④外周关节症状 AS患者外周关节受累以非对称性分布、少数关节或单关节及下肢大关节受累居多为特征，最易受累的关节为髋、膝、踝等关节，亦可累及肩、腕等上肢关节，指(趾)等小关节较少受累。约20%左右的AS患者以外周关节症状为首发症状。AS的外周关节受累较少表现为持续性和破坏性。
有人认为，发病年龄愈轻，髋关节受累发生率愈高，预后愈差。随发病年龄增加，髋关节受累发生率随之降低，严重性亦随之减少。我国AS患者髋关节受累虽不及西方人严重，但发生率较西方人高。同时，我国患者其他外周关节受累的发生率亦较高，是否与遗传因素(如HLA-A11、DR4、DR7等)相关尚待进一步探讨。
(3)关节外症状
①虹膜和葡萄膜炎 发生率约4 %～33 %，常为急性发作，多为单侧起病，可有疼痛、畏光、流泪等症状。一般无后遗症，但常复发。部分病例，虹膜炎可先于AS发生。
②心血管系统表现 发生率约3.5 %～10 %。临床上可见升主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、二尖瓣脱垂和闭锁不全、心脏扩大、房室传导阻滞和束支传导阻滞、扩张型心肌病及心肌炎等，但出现心衰者较少。其心血管系统症状的发生率随病程、年龄及外周关节炎发生率的增高而增高。
③肺部表现 为AS后期表现，多发生于病程达20年以上的患者。可表现为上肺的慢性浸润和进行性纤维化及大泡样变，尤其以肺尖的纤维化多见。临床上可无明显症状，或有咳嗽、咯痰、气短甚至咯血，可有肺功能损害。X线表现为上肺条索状或斑片状阴影，可有囊性变以至空洞形成。晚期可合并感染。
④其他表现 AS患者肾脏损害较少见，主要为IgA肾病和肾淀粉样变。可有60 %患者出现尿常规改变，但肾小球功能一般不受损伤，肾脏功能衰竭者亦少见。脊柱强直后，一般都可出现严重的骨质疏松，易于发生病理性骨折。此外，慢性进行性马尾综合征是AS后期较重要的并发症，可表现为小腿和臀部疼痛、肠道和膀胱症状及神经功能缺失等。AS合并慢性前列腺炎的患者较正常人群多见。
五.体检、实验室及影象学检查
(1)临床检查
早期无明显体征或仅有骶髂关节和椎旁肌肉的压痛。随病情进展，可见腰椎前凸消失，脊柱各个方向运动受限，胸廓扩展范围缩小及颈椎后突。病情活动期，可有韧带 / 肌腱与骨附着点(如坐骨结节、大转子、脊柱骨突、肋软骨、胸肋关节、髂嵴、跟腱、胫骨粗隆、耻骨联合等部位)压痛。常用AS体格检查方法有：
①脊柱和胸廓的检查
a.胸廓活动度 患者直立，用刻度软尺测量其第四肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气末和深呼气末之间的胸围差。小于同年龄、同性别的正常人为异常。一般认为，<5 cm则提示胸廓活动受限。胸廓活动度降低通常出现在疾病晚期。
b.腰椎活动度(Schober试验) 患者直立，在背部正中线和髂后嵴水平线交界处及垂直向上测量10 cm处标记;两侧腋中线上任意处20 cm标记。令患者前屈(双膝应直立)和侧弯，分别测量正中线上及腋中线上两标记间的距离。前屈或侧弯后两标记间距离增加5～10 cm为正常。若增加<4 cm，提示腰椎活动度降低。
c.枕-墙距 患者背及双足跟贴墙直立，双腿伸直，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离。正常应为0。>0(即枕部触不到墙)为异常。此距离的测量常可发现脊柱早期受累的情况。
d.指-地距 患者直立，弯腰，伸臂，测量指尖与地面之间的距离。应注意，该距离仅反映总的适应性和髋部状态，不代表脊柱本身的运动。
②骶髂关节炎的检查
a.骶髂关节定位试验 患者仰卧，检查者右手抱住患者双腿膝下部，使髋关节屈曲至直角位置，小腿自然地搁在检查者的右臂上;检查者左手压住膝部，使患者骨盆紧贴于检查台;令患者肌肉放松，以两大腿为杠杆，将骨盆向左和向右挤压。存在骶髂关节炎时，患侧受挤压时疼痛较轻，而拉开时疼痛较明显。
b."4"字试验 患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈膝，将足置于伸直侧大腿膝上部位。检查者一手压住直腿侧髂嵴，另一手下压屈膝侧膝部。如下压时臀部发生疼痛，则提示屈膝侧存在骶髂关节病变。
c.髂嵴推压试验 患者侧卧，检查者双手放其髂嵴部，拇指放髂前上棘处，手掌按髂结节，用力推压骨盆。如骶髂关节周围疼痛，则提示该关节受累。
d.骨盆侧压试验 患者侧卧，检查者按压其髂嵴。如有骶髂关节的病变，则出现疼痛。
e.骶髂关节压迫试验 患者伏卧，两臂自然置于身体两侧。两侧髂后上棘连线(相当于第2骶骨水平)通过骶髂关节中心。根据此定位，直接按压骶髂关节。如局部出现疼痛，则提示该关节受累。
(2)放射学检查
放射学检查为诊断的关键。诊断依据为骶髂关节和脊柱的病变，但AS早期的X线改变往往十分轻微。
①X线检查
a.骶髂关节 骶髂关节为AS最早受累部位，因此所有AS均有骶髂关节炎征象。应注意，拍X线片时，为提高分辨率，骶髂关节除应摄正位相外，还应加摄斜位相。
按AS的纽约标准，其骶髂关节的X线改变可分为0～Ⅳ级，即：
0级 正常骶髂关节;
Ⅰ级 可疑或极轻微的骶髂关节炎;
Ⅱ级 轻度骶髂关节炎，可见关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙无改变轻度变窄;
Ⅲ级 中度骶髂关节炎。伴有以下1项或1项以上改变：关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙增宽或明显狭窄，骨质破坏明显，或关节部分强直;
Ⅳ级 骶髂关节融合或完全强直，伴 / 不伴硬化。
b.脊柱 早期可有椎间盘纤维环附着处肌腱端病变所致的椎体方形变;椎体曲度改变可导致正常椎体前凹消失。这种破坏性病变的骨性反应，又可引起骨赘形成。进行性骨化，最终可导致脊柱的"竹节"样变，这种脊柱的"竹节"样改变是AS的特征性改变。
②CT和MRI检查
CT和MRI分辨力更高，有利于AS早期骶髂关节病变的诊断。
(3)实验室检查
AS无特异性的实验室异常。急性期可有ESR及CRP升高。血清IgA、循环免疫复合物亦可升高。由于有骨侵蚀和骨炎，可有血清碱性磷酸酶(ALP)升高，该指标似与病变广泛程度有关，而与疾病活动性或病程无关。磷酸肌酸激酶可能升高，且与病情活动关系较为密切。约90 %左右AS患者HLA-B27阳性，故HLA-B27检查对AS诊断有参考价值，但HLA-B27阴性不能除外本病。同时，正常人群中亦有6 %～8 % HLA-B27阳性。
六.诊断及鉴别诊断
目前临床常用的AS诊断标准为1984年纽约修订的AS诊断标准(见表2-10)。
表2-10 AS修订诊断标准(纽约，1984年)
A.诊断
1.临床标准
a.腰痛、僵持续至少3个月，活动(非休息)后可缓解;b.腰椎垂直和水平面(即额状面和矢状面)活动受限;c.胸廓活动度较同年龄、性别的正常人减少;
2.放射学标准
双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。
B.分级
1.确诊AS标准
符合放射学标准和1项以上临床标准
2.可能AS
a.符合3项临床标准;b.符合放射学标准，但不具备任何临床标准(除外其他原因所致骶髂关节炎)。
该诊断标准虽然敏感性较好，但其诊断的必要条件是X线Ⅱ级以上骶髂关节炎，忽略了AS的早期症状，使许多表现轻微的AS患者长期不能确诊。典型AS患者的脊柱一旦发生强直之后，病情常不能逆转，因而早期诊断成为争取良好预后的关键。Calin等1977年提出的AS临床筛选标准(见表2-11)，不考虑放射学证据，有助于发现AS早期病例。据称该筛选标准敏感性达95%，特异性达85%。
1. 40岁以前发生的腰腿痛 / 不适; 2. 隐匿发病; 3. 隐袭性背部不适病史持续3个月以上; 4. 伴有晨僵; 5. 上述症状活动后可改善。
结合家族史及HLA-B27检查，上述5条标准中4条以上符合者可诊断。
本病应与脊柱先天性畸形、椎间盘病变、椎骨压缩性骨折、椎骨结核、脊柱转移瘤、致密性髂骨炎、外伤性腰痛等疾病相鉴别。
常见慢性腰痛的原因
原因举例
结构性/功能性 脊柱侧弯/姿势不当
机械性 骨折、脱位
神经根受压 椎间盘突出、退行性椎间盘病变
感染性 脊椎结核
代谢性 原发性骨质疏松
肿瘤 脊椎、骨盆原发/转移瘤
风湿性(炎症性) AS、原发性纤维织炎
放射痛 骨盆、腹腔炎症
先天性缺损 隐性脊椎裂、腰椎骶化
七 治疗
本病目前尚无满意的治疗方法。但多数AS患者虽有多年慢性不适，却仍可保持正常的生理功能。由于晚期病例病情难以逆转，因此成功治疗的关键在于早期诊断和合理治疗。
AS治疗目标：a.控制炎症，缓解症状;b.防止脊柱、髋关节僵硬畸形，或保持最佳功能位置;c.避免治疗所致副作用。
AS治疗策略：a.迅速控制症状;b.及早使用DMARDs;c.合理使用糖皮质激素;d.联合用药;e.定期放射学随访。
(1)一般治疗
①患者教育及心理治疗 消除患者恐惧心理，正确对待疾病。鼓励患者在病情许可的情况下，应象正常人一样工作和生活，坚持正规治疗，避免不良嗜好。注意保持机体功能位，睡硬板床，以避免骨骼畸形。
②体育治疗 运动对AS尤为重要，其目的在于保持脊柱生理曲度，防止畸形发生;保持良好的胸廓活动度，避免影响正常的呼吸功能;防止或减轻废用性的肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松等。
宜鼓励AS患者谨慎长期进行有针对性的体位运动，这类运动应包括：a.维持胸廓活动度的运动，如扩胸、深呼吸等;b.保持脊柱活动度的运动，如弯腰、抱膝及颈、腰各个方向的运动和转动等;c.肢体运动，如散步、俯卧撑等。美国学者认为游泳是最佳的体育治疗。
③理疗 适当加用理疗，如超短波、红外线、湿热敷、热水浴及蜡疗等，对缓解症状、改善病情均有一定帮助。
(2)药物治疗
①NSAIDs 对NSAIDs治疗反应良好，是AS不同于其他腰腿痛疾患的显著特点之一。使用NSAIDs的目的是消炎、止痛、减轻晨僵。此类药物虽对AS自然病程无阻断作用，但可有效的缓解症状，提高患者的生活质量，有助于患者坚持治疗，加强功能锻炼，并维持正常的工作和生活。此类药物长期使用时，应特别注意胃肠道症状及肾脏毒性。一般在症状控制后，应考虑及时停药，以避免毒副作用的发生。消炎痛常为首选;尤其睡前一剂，可有效的缓解夜间痛和晨僵。
②DMARDs 最常用的药物为SASP、MTX、雷公藤等。此类药物对AS的外周关节炎和早期骶髂关节炎均有疗效，有可能改变疾病进程，阻止骨质破坏的进一步加重。此类药物起作用慢，故一般主张对明确诊断的患者应尽早使用，且用药时间应较长，疼痛等症状消失后，仍应持续用药2～3个月，甚至更长。已证实，可用于RA治疗的抗疟药、金制剂、青霉胺、Aza等药物对AS无效。
目前认为，联合用药对于活动性AS的治疗作用优于单一用药，尤其是DMARDs的联合使用。可能由于每一种药物的剂量有所减少，因而在疗效提高的同时，其毒副作用并未见明显增加。常用的联合治疗方案为SASP + MTX + 叶酸。
③糖皮质激素 糖皮质激素对AS的病理进程无阻断作用，且长期使用可能带来严重并发症，因此不提倡长期大量使用或作为常规用药。在合并严重外周关节病变和 / 或眼部病变，NSAIDs和 / 或DMARDs治疗无效时，可加用小剂量泼尼松口服或关节局部用药。个别症状严重、NSAIDs和 / 或DMARDs及小剂量激素不能控制者，可短期使用较大剂量激素控制症状。
(3)外科治疗
晚期患者如有髋关节失能者，可施行关节置换术或其他矫形手术。
八.预后
大多数患者病情进展缓慢，不影响正常工作和日常生活及一般社会活动，个别患者的结局难以预料。严重病例晚期可出现中轴及周围关节强直，生活不能自理。眼部疾患可引起视力下降。极少数患者可有心、肺、肾功能受损，但导致上述重要脏器功能衰竭的病例极为罕见。
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