吞咽困难是脑卒中常见而严重的并发症。有报告大约30～65%的急性脑卒中患者可发生吞 咽困难[1]，由于吞咽困难增加误吸及其易致的支气管肺炎[2]、脱水和营 养不良，因此可显著增加死亡率，临床上常规的吞咽困难护理，由于缺乏摄食的综合训练及 进食技巧，效果总是不理想。为此，本科自2005年起采用治疗性进食的方法，针对不同期、 不同程度的吞咽困难，采取不同的进食技巧及功能锻炼，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院神经科2005年6月至2007年5月住院的脑卒中病人72例，男40例， 女32例，年龄41～73岁;其中出血性卒中23例，缺血性卒中49例;口腔期吞咽困难11例，咽 喉期吞咽困难13例、食管期吞咽困难9例， 混合型39例;障碍程度按洼田氏饮水试验评级[1]，Ⅰ级13例，Ⅱ级16例，Ⅲ级31例，Ⅳ级8例，Ⅴ级4例。72例病人均有饮水呛 咳、吞咽困难主症。既往均无严重心肺疾患，如COPD、哮喘、支气管炎、心功能不全、低血 压及心率失常。
1.2 方法：对病人具有张口、吸吮、咀嚼能力，能够随意始发吞咽动作病人，向其及家属 说明治疗性进食的意义和方法。进食时选择一定的体位和合适的饮食。进食过程中由经过培 训的护士全程进行指导与鼓励。
1.3 疗效评定：由专人负责记录、评定一个月后症状改善情况和洼田氏饮水试验评级及 疗效。将全部数据录入微机并用SPSS10.0统计软件包，对数据进行t检验。
2 结果
本组72例患者，63例经治疗性进食后饮水呛咳明显改善，进食量明显增加，无误咽、肺部感 染等相关并发症发生;9例治疗性进食无效，其中6例患者由于治疗依从性较差，3例患者因 受凉后发生呼吸道感染。
3 护理
3.1 进食前评估：正确评估病人的张口、吸吮、咀嚼能力，通过体格检查了解咽反射情况 及营养状况、吞咽困难程度。洼田氏饮水试验可简易判断吞咽障碍程度。同时评估病人的心 理状况、家属对治疗性进食的态度。
3.2 体位的选择：应选择既有代偿作用又安全的体位。病人坐直，前倾约20°，颈部稍向 前弯曲，头转向健侧，患肩以枕头垫起。操作者位于病人健侧。这种体位下进食，食物不易 从口中漏出，有利于食物向舌跟运送，，还可以减少向鼻腔返流及误吸的危险。
3.3 食物的状态及入口量：根据病人的具体情况选择易于吞咽的流质、半流食、软食，注 意食物的密度要均匀，宜粘而不易松散;每次摄食入口量，先以3～4ml开始，然后酌情增加 至1汤匙大小为宜。
3.4 协助技巧及观察护理：护士站在病人前面，用拇指置于颏前，帮助嘴的闭合;中指置 于下颌下面，刺激舌肌的运动;示指置于患侧面部，促使颌骨运动。进食过程中注意观察： 咀嚼、吞咽及喝水的速度，有无呛咳，进食量及所需帮助的程度;疲劳程度、生命体征及面 部表情等。要等第一口完全咽下再喂第二口。有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入 一匙水，刺激其张口，并且护士或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，向两侧牵拉，舌稍 缩回附着上腭，才能进行咽下运动。为防止误咽，在进食时嘱患者吸足气，吞咽前与吞咽时 憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在 咽后部的食物残渣。对此类患者要常规床边备吸引器，以防意外。
3.5 心理护理：脑卒中患者大多存在不同程度的肢体瘫痪、失语，语言不清、表达能力差 ，易出现烦躁、易怒和情绪抑郁等情况，有的甚至拒食。另外吞咽障碍患者及家属常常有一 认识误区，认为在留置鼻饲管的情况下进食是危险的，并产生害怕心理，不敢进行尝试;而 吞咽障碍的康复又不是一朝一夕能够实现的。因此，我们在进行治疗性进食时，应针对卒中 病人的性格特点、文化程度和社会阅历等有的放矢地进行心理疏导，并应以和蔼的态度，端 庄的仪表，稳重的行为取得病人的信任。在进食过程中多给予安慰鼓励，切忌训斥。例1： 男性、71岁、干部、因右侧肢体活动不利伴失语半月余入院，吞 咽障碍程度Ⅱ级。入院后患者表现情绪均较低落，拒绝鼻饲，不愿进食，对外界反应冷漠， 经常对着其夫人吼。责任护士从其夫人处了解到患者患病前一直从事管理工作，平时个性较 强，半月来疾病无改善的迹象，加上最喜欢的大儿子因工作的关系已多天未来看望致心情烦 燥。责任护士先以热情、和蔼的态度接近患者，称其为“张老”;借助写字板与他交流兴趣 的话题：儿子、孙子、以前的工作单位;同时向其讲解疾病