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肾动脉狭窄临床表现

    大部分患者均有显著持续性高血压。收缩压高于200mmHg 和(或)舒张压高于120 mmHg 者约占60% 。以舒张压增高幅度较大为特点,肾动脉狭窄越严重,舒张压越高。高血压病程时间往往较短,但进展迅速;或有较长高血压病程,但突然恶化。无高血压的家族史。一般降压药物治疗效果不佳。年轻患者尤其是妇女,大动脉炎和纤维肌性结构不良是引起肾血管性高血压最常见的原因。一般来说,年轻人新近出现高血压而无阳性家族史,应高度怀疑纤维肌性结构不良和大动脉炎,若伴有长期低热,则后者的可能性较大。在同龄人中,纤维肌性结构不良患者的身材偏高,体形偏瘦。大动脉炎患者上、下肢的收缩压差会明显增大,反映主动脉系统有狭窄存在。

  有40% 的肾血管性高血压患者在上腹部正中或脐部两侧各2~3cm、偶有在背部第2 腰椎水平处,可听到粗糙响亮的收缩期杂音,或收缩期和舒张期均有的连续性杂音。杂音强弱与肾动脉狭窄程度无平行关系。

  血管杂音的检出率与病变性质有关,纤维肌性结构不良比动脉粥样硬化检出率高。一般认为腹主动脉或肾动脉管腔狭窄<60% ,狭窄远端和近端的收缩压差<30mmhg>60% ,狭窄远、近端收缩压差>30mmHg 时才产生肾血管性高血压。然而长期高血压引起进行性弓状动脉及小叶间动脉硬化,使其周围血管阻力增加时,虽有明显肾动脉狭窄,而收缩压差常不明显。杂音的性质对判定病变的情况有意义。连续性杂音反映整个心动周期存在压力差,提示可能有肾动脉狭窄,但须排除动静脉瘘。血管杂音的强度可受血压波动、心率增快、空腹或进食后以及腹壁脂肪厚度的影响,因此怀疑本病时,应在不同状况下反复听诊。腹部杂音并非肾动脉狭窄的特有体征,部分原发性高血压或年龄超过50岁者,亦可在上腹部听到轻度血管杂音。

  大部分患者有明显的高血压性眼视网膜病变,表现为小动脉狭窄、痉挛或硬化。病程急骤者,病变可特别显著,可有视网膜出血、渗出。大动脉炎患者眼底有特异性改变,其发生率在8% ~12%。舒张压高于125 mmHg 和眼底有出血、渗出患者,大约1/3 是肾血管性高血压。病变分为三期:即血管扩张期、吻合期和并发症期。

  大动脉炎患者因病变广泛、多发,两支以上动脉受累者占83.5% ,故临床上表现多样化。有的患者表现为脑缺血的症状,患者有头昏、晕厥、视力障碍甚至发生脑血栓性偏瘫。亦有患者表现为肢体缺血的症状。上肢症状较下肢多见。左锁骨下动脉受累较右侧多见。大动脉炎患者有活动性病变时,约1/3患者有发热,近20% 患者有外周血白细胞增高,42.3% 患者血沉加快,长期病变活动可出现贫血。

  在某些急性进展性高血压患者可能存在潜在的节段性肾梗死。临床上表现为有血压急骤增高,腹部或腰部疼痛;有时伴有恶心、呕吐和发热。也可伴血尿和蛋白尿。虽常有严重的高血压和眼部病变,但是心电图和肾功能一般正常。有高肾素血症,伴梗死侧肾静脉肾素活性增高。进一步分别从肾静脉上、中、下支取血,可选择性地显示与梗死区相对应的静脉肾素活性增高。静脉肾盂造影(IVP )和肾图显示单侧肾脏体积缩小。血管造影可以明确诊断。患者发病往往比较年轻(30~50岁),潜在的疾病常常是纤维肌性结构不良伴动脉瘤。高血压为肾素依赖性,ACEI治疗效果佳,一般无须外科治疗。

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