布加氏综合征,即肝静脉和(或)其开口以及肝段下腔静脉阻塞病变,引起的门静脉高压症,主要病因为下腔静脉先天性发育不良和血栓形成;主要的临床表现为肝脏肿大,顽固性腹水和上消化道出血,可伴有下腔静脉高压症候群,严重者可有肝硬化形成。现就3例布加氏综合征病人采用的治疗方法,就其相应的围手术期护理作一探讨。
1、病例介绍
[病例1]患者,男,27岁,因1年前双下肢凹陷水肿,腹胀,并呕血,黑便,肝区不适,黄疸等。经CT示肝脾肿大。肠系膜上动脉、门静脉造影示门静脉细小,肝静脉和胃冠状静脉明显扩张迂曲,肝静脉主干和分支明显狭窄,血流速度缓慢。
[病例2]患者,女,34岁,因反复右上腹隐痛,加重伴呕血,黑便,肝脾增大,血管造影示下腔静脉肝内段狭窄,肝静脉呈海绵状闭塞。
[病例3]患者,女,73岁,进行性腹胀,双下肢水肿,查体可见上胸部有数个蜘蛛痣,肝颈静脉回流征阳性。曾先后两次造影示:下腔静脉干第二肝门处呈逐渐狭窄,且狭窄处有喷射征,下腔静脉血流明显缓慢,奇静脉、半奇静脉扩张,肝动脉造影示微小动脉增多。
2、手术方式
病例1在全麻下行贲门周围血管离断术;病例2在全麻下行肝左外叶切除,下腔静脉,肠系膜上静脉,右心房,人造血管搭桥转流术;病例3在局麻下行扩张性金属支架(EMS)置入术。
3、护理
3.1术前护理
3.1.1心理安慰
因有呕血,黑便,腹水,腹胀等症状,患者心情焦虑,入院后又担心治疗效果、手术方式及手术是否能成功等,护理人员应主动与患者交流,鼓励其说出自已的想法,向患者介绍在现代医学不断发展的今天,此类手术的成功率已日渐提高,使患者减轻思想负担,解除思想顾虑,积极配合手术。
3.1.2营养支持
改善患者一般情况,根据病情可给予护肝、利尿,纠正低蛋白血症及电解质紊乱的药物,如可输入新鲜血、血浆、白蛋白等。
3.1.3还可摄入高热量、优质蛋白、低脂、容易消化的软食
如有消化道出血史的病人应暂禁食,出血停止后24~48小时,可进少量流汁,腹水者可据情况给少钠或无盐饮食,有肝昏迷先兆者应严格限制蛋白质类食物的摄入,肝功能及全身营养状况较差者,或输注葡萄糖或用极化液(葡萄糖+胰岛素+氯化钾),可增加肝糖原的储蓄和防止糖异生作用及蛋白质的消耗。
3.1.4卧床休息,预防并发症
嘱患者尽量少活动,充分休息,注意保暖,有吸烟史的病人应戒烟,以减少呼吸道的刺激,并保持大便的通畅,增加毒素的排出,减少血氨的吸收,多饮水,多吃新鲜水果和蔬菜,服用番泻叶等缓泻剂,防止因便秘增加腹压,引起曲张静脉破裂出血。
3.1.5术前准备的完善
做血常规,出凝血时间,了解患者的凝血机制,查血型及配血,查肝肾功能,遵医嘱做碘剂、抗生素、奴夫卡因过敏试验,手术区域的皮肤准备,术前留置胃管、尿管,管道应充分润滑,注意动作轻柔等。
3.2术中护理
术中密切观察病情,协助手术医师,确保手术顺利进行。
3.3术后护理
3.3.1出血的观察及预防
①严密监测生命体征
定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,观察面色、意识、引流液、排泄物和分泌物的性质和颜色,四肢末稍血液循环情况及温湿度,皮肤和黏膜的颜色和完整性的变化,如有异常,及时报告,及时处理。
②特殊药物的应用及观察
因手术操作,造成血管壁的损伤,术后抗凝药物一般应用肝素钠100mg+生理盐水30ml经静脉泵入,用药前要监测出凝血时间,凝血酶原时间等,根据检测结果调整药物剂量,在护理上不仅注意观察出血倾向,还应注意有无血栓形成的表现。
如术后出现剧烈疼痛,局部麻木感、苍白,皮肤黏膜温度低,动脉搏动减弱或消失等表现,提示有血栓形成。在进行护理有创操作时,如静脉穿刺、肌内注射等,应按压局部时间长一些,以防皮下出血。
应用利尿剂时应准确记录24小时出入量,每日测腹围,监测血清电解质的变化。
3.3.2引流管的护理
严格遵照“无菌,固定,通畅,观察,记录”十字原则,如引流管内的引流液的颜色、性质、量有异常,应及时报告处理。在肝切除并行开胸术后,应保持胸腔闭式引流管的通畅和密闭,其余护理同一般引流管的护理。
3.3.3预防感染
合理选用抗生素,术后体温一般不超过38.5度,4~5天后逐渐恢复正常,如体温在39度以上,持续不退,血常规白细胞数高,提示有感染。并注意保持切口敷料的整洁干燥,引流管的固定通畅。
3.3.4支持治疗,增加抵抗力
可静脉输注氨基酸、白蛋白等,待胃肠功能恢复后可给予高蛋白、高维生素、低脂肪、少渣、容易消化的饮食;吸氧,可提高肝细胞供氧量,增加血氧浓度,促进肝细胞代偿,以利肝细胞的再生或修复。
3.4出院指导
3.4.1交待注意事项,加大健康教育力度
术后1周后抗凝药可由静脉输入改为口服,如口服阿斯匹林、潘生丁等,要坚持服用,不得漏服或停服,注意观察有无鼻黏膜、牙龈出血,皮肤黏膜上出现不明原因的红色瘀点或瘀斑。
在日常活动中,避免过度用力擤鼻涕、挖耳朵或鼻孔,避免提重物,选用软毛牙刷,鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素及富含铁的食物,如绿色蔬菜、桔橙、石榴、动物肝脏、奶酪类、肉类、鱼类等饮食,避免进食粗糙、刺激性的食物。
3.4.2定期复查
术后应遵医嘱定期复查肝肾功能、凝血机制情况,如出现消化道出血、腹水等症状,应及时到医院就诊。