纤维胃镜下Nd∶YAG激光手术：治疗胃息肉的方法很多，以往主要是手术切除胃的一部分，或根据息肉的改变行大部胃切除。随着现代医学的发展，绝大多数胃息肉都可经胃镜下进行手术治疗，而且不必行胃大部切除术，其治疗结果令人鼓舞，手术时间快，病人痛苦轻，治疗效果突出，虽然纤维胃镜下直视激光手术治疗方便，并可根据息肉的类型体积改变光的能量，但也存在着相当难的技术性操作要求。术者不但要有深厚的激光基础理论及大量的临床应用经验，还要求术者有全面的内窥镜知识：包括纤维胃镜结构及正确的使用方法(纤维胃镜结构后述)，也就是手术成功的基本条件。只懂激光，对纤维胃镜了解甚少，盲目使用不但镜子容易损伤，而且容易给患者带来生命危险，激光损伤胃镜。胃肠镜下激光手术造成胃肠壁穿孔的意外事故国内都有许多报道，根据实践要求术者必须具有激光和纤维内窥镜的专业知识，而且并能极熟练地应用于临床。
激光的原理：
激光虽为单色光束，然而，它的功率及时间使用方法极似外科手术原理。在于握住的手术刀在进行切割中与激光输出的时间功率成正比，手术刀在切割时作用于刀柄的力越大，向深部切割得越深。反之，则越浅，激光束不作移动。对病灶连续输出的时间与手握刀柄用力切割的力相似功率大出光量高连续输出，犹如使用重力切割就越深，因而手术时特别要求对激光功率的输出需要的激发时间严格控制。由于Nd∶YAG激光的手术方式灵活，与微波不同，在手术中对特殊部位而不易直接向息肉输出激光的治疗而微波电凝切除无此优点激光治疗中可根据息肉大小及形状来调节输出激光功率
激光术前准备
患者经检查确诊后可立即进行胃镜下手术治疗也可另约时间治疗原因是在许多医院激光与纤维胃镜分别由两组人各自负责一是激光设备不容易做大范围搬动二则胃镜及冷光源便于搬运如纤维胃镜室配有激光(Nd∶YAG)设备的在检查的同时进行镜下激光切除术手术前应仔细检查器械各部分的性能是否正常做好充分准备尤其是对胃镜检查不熟练者
患者采取或侧卧位两腿曲屈放松裤带使腹部松弛(检查前必须禁食禁水12小时)
1.纤维胃镜插入法一般有两种
(1)需要助手协助操作法 术者先向患者交代口垫的咬住放法并说明未结束检查及镜下激光手术前不可吐出口垫否则患者可一口将镜管内光纤束咬断造成难以挽回的损失现在很多地区级以上医院都配有显像及录像监视设备对指导诊断镜下手术的资料保存极有参考价值而且可供会诊及教学用向病人说明胃镜检查及镜下激光手术治疗的特点及注意事项并取得病人全力配合术者右手持纤维胃镜可曲部距胃镜先端约10cm处用拇指食指中指夹着胃镜先端放在患者舌根后正中将舌根轻轻向前下方按压嘱患者作吞动作此时右手将胃镜往下送便顺利地到达食管上段
(2)不需助手协助操作法 先让患者咬住牙垫并固定住术者左手持操作部同时调节角度钮使胃镜先端稍向下弯曲右手拿胃镜可曲部通过牙垫孔轻轻插入咽部并让患者做吞咽动作将胃镜轻轻插入便能顺利地通过咽喉部而进入食管上段将胃镜插入患者食管后左手持操作部拇指放到上/下角度钮轮盘上(调节上/下角度的控制盘)并调节插入的方向(切记必须在野清晰的空腔内向深处行进)右手持导像管慢慢将胃镜从食管上端向下插入使用侧视或斜视镜时应调节角度钮使胃镜先端稍向下才能清楚全面地观察到食管内腔粘膜在适量注气情况下边观察边向下插入一般胃镜插入40～50cm时即能通过贲门口而进入贲门部此时须调节角度钮使胃镜先端向左并同时稍向左转动镜身才能观察到胃体上部的部分胃腔如果多次在胃底打转而看不清前方时可调节角度钮向上并适当充气以扩张胃腔(正常最多充气量300～500mL充气过多时患者胃胀不适)时才能观察到胃体上部并循胃腔前进检查胃息肉的部位及数量息肉类型体积;观察息肉有否表面糜烂及出血
2.镜下激光导入法将胃镜插入并寻找到息肉部位后将Nd∶YAG激光石英光纤由操作部呀离操作部10cm以下的活检孔插入光纤插入时不要取下活检孔上的密封帽由密封帽上正中一小孔(内有伸缩橡皮圈保护)插入如取下活检道入口的密封帽术中容易有胃内液逆流涌出给手术带来不便活检道先端头不要把角度调节过大主要是向上调节否则光纤不易经前孔道穿出只要稍用力很容易折断激光光纤(在插入激光石英光纤前应检查光纤有否折断及有无偏光如光纤折断出光功率减弱明显对镜下手术不利偏光输出不足系光纤与机内耦合器光点对焦不准正常对焦时光刀头功率比较高正常对焦校正出光刀头应削去外保护裸露石英头2～3mm)
激光手术
输出激光由脚踏开关控制：出光功率30～40W常用镜下激光治疗有直接插入息肉内或间隔0.5cm照射息肉两种方法直视下如光刀下广基息肉基平行直接将光纤插入启动激光输出但必须慎重插入深度最好平行于周围正常的粘膜面切勿过深长蒂息肉光刀头接触蒂的长基部以上约2mm输出激光以便将长蒂内血管全部封闭待息肉缺血坏死脱落广基型息肉向腔内突出不明显时间隔病灶0.5cm用50W功率激光照射整个息肉使息肉面颜色由红色转变为紫色即可必要时延长照射时间将息肉照射出现发白即可不可用激光刀头切成深坑否则极易穿孔或坏死组织过深这取决于Nd∶YAG激光的波长1.06μm可直接穿透血液封闭血管了解不同的波长激光对手术很重要并可在腔内治疗中取得极其明显的效果激光间接照射及直接插入治疗后不要立即钳取剥离应留下作为术后的保护面虽然不作剥离由于术后息肉组织充血水肿血流不佳缺血缺氧坏死脱落但在1～2周的康复过程中主要是治疗面边修复边脱落而且安全手术最佳者不但彻底治愈而且整个手术中无一滴血液流失是任何方法所不能比拟的手术且治疗时间短熟练者镜下手术即可在10分钟内完成手术术毕退出光纤内镜
术后处理
激光手术后主要的处理是观察患者有无腹痛或出血根据临床观察激光手术明显出血或黑便很罕见这与Nd∶YAG激光的特殊作用有关2mm以下动脉均可封闭而息肉的血管组织其管径均细小以及采用的治疗方法不同于电灼及微波头接触灼伤的作用创面修复时出血的可能性很少作者根据激光与微波治疗比较发现在胃内一些特殊部位的息肉微波及电灼接触困难时用激光均很容易做到因而术后1～2周内患者进行少渣半流食两天最好以口服营养价值高无纤维的食物如细肉末稀粥牛奶等胃息肉术后抗炎治疗均次要除外有其它脏器合并慢性炎症而需使用抗生素外一般激光手术后给予多簇维生素类制剂其中加大维生素丙的用量即可如疑有术后出血者可给予普通凝血制剂口服有心血管合并症患者术前后应予以治疗或根据患者具体情况输液治疗
术中及术后注意事项：
①注意安全在直视下未看清Nd∶YAG激光光纤头时切不可脚踏开关激发否则易损坏胃镜
②手术中光纤出光刀头应对息肉激光准确无误不可伤及正常粘膜组织
③光纤头与胃壁粘膜垂直接触或间隔照射时间不能过长功率不能过大应根据输出光功率以决定照射治疗的时间功率大时时间应短如40W功率每次1～2秒功率小时可延长时间