第一节　臀部病症

　　梨状肌损伤是引起急、慢性坐骨神经痛的常见病因，患上臀部病症可谓让许多人站立不得，究竟是什么原因引起的呢?目前医学上有什么治疗方法吗?今天我们就来详细了解臀部病症的相关知识。

　　梨状肌损伤综合征

　　一般认为，腓总神经高位分支。自梨状肌肌束间穿出，或坐骨神经自梨状肌肌腹中穿出。当梨状肌损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙或该肌上、下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经(主要是坐骨神经)、血管，而出现一系列临床症状、体征，故称之为梨状肌损伤综合征。

　　一、解剖生理

　　梨状肌位于臀部深层，分布于小骨盆的内面，起自2到4骶椎前面两侧，出坐骨大孔入臀部，形成腱绕过髋关节囊后面，止于股骨大转子尖。该肌与骶髂关节前韧带及骶1到3神经接触紧密，并受骶1到2神经发出的肌支支配，收缩时将大腿外展外旋。

　　梨状肌经坐骨大孔时，其上、下留有一定空隙，分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔。梨状肌上孔(其上缘为坐骨大切迹，下缘为梨状肌上缘)，有臀上动、静脉(分布于臀部肌肉)及臀上神经(支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌)通过。梨状肌下孔(上界为梨状肌下缘，下界为坐骨棘和骶棘韧带)，有阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经(支配臀大肌)和臀下动脉、静脉通过。

　　坐骨神经与梨状肌的关系：根据我国解剖学家潘名紫对722例成人尸体的研究结果证明，坐骨神经总干从梨状肌下孔出盆腔者占百分之六十一点六，为正常型;坐骨神经穿梨状肌、胫神经出梨状肌下缘，腓总神经穿梨状肌等变异情况占百分之三十八点四。

　　梨状肌表面投影：髂后上棘与尾骨尖连线的中点向股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌下缘;髂后上棘与股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌上缘;三者连线之内即为梨状肌表现投影。

　　二、病因病理

　　1.损伤　多由大腿内旋、下蹲位突然站立，或腰部前屈伸直时，骨盆发生旋转，使梨状肌受到过度牵拉而致伤。亦可在髋部扭闪时，髋关节急剧外旋，梨状肌猛烈收缩而致伤。其病理反应为渗出、出血、肌紧张或筋膜破裂、肌束隆起，或损伤愈合过程中的结缔组织增生、粘连等，使梨状肌上、下孔变狭窄，其上、下孔所通过的神经、血管受到机械性刺激而发生炎症改变，局部瘀肿、缺氧及功能障碍。久之，则引起臀部及下肢筋肉萎缩和发凉等继发性改变。

　　2.劳损或受凉　部分病例可仅有因过劳或夜间受凉，而产生臀部疼痛，小腿外侧麻木，或腓总神经麻痹的症状和体征，此种情况可能与坐骨神经和梨状肌变异有关。若邻近组织器官炎症，使骶1、2神经根或骶丛神经受到刺激，亦可继发梨状肌痉挛，而出现坐骨神经痛。

　　3.梨状肌变异　由于神经穿过肌腹，当肌束幅度改变，肌肉两束之间隙减小，压迫穿过其间的坐骨神经或腓总神经，而出现下肢疼痛。

　　三、临床表现与诊断

　　1.病史　本病多有臀部急、慢性损伤史或受凉史。少数病例与邻近组织器官的损伤或炎症有关。

　　2症状　典型症状是臀部疼痛伴同侧坐骨神经痛。轻者臀部有深在性的疼痛、不适或酸胀感。重者出现刀割样样剧痛，不能入睡，生活不能自理。坐骨神经痛伴沿坐骨神经分布区(大腿后侧、国窝、小腿外侧或前侧、踝、足背至足趾)扩散性疼痛;或有小腿外侧或前外侧的皮肤麻木区。咳嗽、喷嚏或大便用力时疼痛加重。个别病例疼痛可扩散至腰部，或向小腹部及大腿外侧扩散，亦可出现会阴部不适，阴囊、睾丸抽痛，阴茎不能勃起(与压迫阴部神经、血管有关)。有的病例遇气候变化时加重。极少数严重病例，病人呈强迫体位，走路时身体半屈曲，鸭步移行或跛行。

　　3检查　腰部无压痛与畸形，活动不受限。在梨状肌体表投影区，可触及该肌腹呈条索样隆起，压痛明显，并沿坐骨神经放散痛。亦可有梨状肌呈弥漫性肿胀、肌束变硬、弹性差。病久者，伤侧臀部肌肉萎缩、松软、肌张力低。梨状肌紧张试验阳性(病人俯卧位。术者立于伤侧，一手固定股部下段，另手握拿踝部，将膝关节屈曲九十度，使小腿外展。此时，股骨大转子外旋，拉紧梨状肌，若臀部与下肢出现疼痛，再将小腿内收，使梨状肌放松，症状减轻或消失);直腿抬高试验在六十度以前痛著，超过六十度以后则疼痛减轻(即说明为非根性体征)。下肢腱反射正常，屈颈试验和颈静脉压迫试验均为阴性，此点可与腰椎间盘突出症相鉴别。

　　单纯的梨状肌损伤，根据病史、症状、体征，即可做出诊断。其与腰椎间盘突出症的主要区别点，在于无椎间盘突出症的腰部体征。若与腰椎间盘突出症同时伴法，或继发于椎间盘突出，则可兼有两者的症状、体征，而以明显的腰部体征和坐骨神经根受压为主要特征。与坐骨神经炎的主要区别点，是后者由感染引起，而且沿坐骨神经径路均有压痛，用消炎及维生素B类药物治疗，配合理疗、按摩等，有助于疼痛的缓解和炎症的消除。

　　四、治疗

　　1.原则　舒筋通络，活血化瘀，消炎止痛。

　　2.施术部位　伤侧臀部及下肢。

　　3.取穴　伤侧上缪、居缪、环跳、风池、委中、足三里、承山、悬钟、昆仑、阳陵泉、对侧扭伤穴。

　　4.主要手法　抚摩、推揉、拨、压、动。

　　5.治疗时间与刺激量　急性损伤，十负重左右1次，手法刺激宜轻;慢性者，十五负重1次，手法刺激宜重。

　　6.手法操作

　　(1)急性梨状肌损伤

　　弹拨理筋镇定法　病人取俯卧位，两下肢伸直，足尖内收，使臀部肌肉放松。术者立于伤侧(首先触清损伤部位与伤情)，用手掌抚摩、按揉臀骶部数分钟。而后，一手拇指顺该肌纤维方向上牵，另手拇指弹拨该肌2到3次，或将离位之纤维束顺滑按压于原位，恢复其解剖位置;继之，双手拇指顺该肌纤维方向抵止端施理筋手法数次，以舒顺筋肉;再以拇指压于病变部位镇定1分钟。揉压委中、承山穴1分钟(或对侧扭伤穴)，达到舒筋通络，解痉镇痛之目的。

　　(2)慢性梨状肌损伤(分以下两个步骤)

　　按揉拨理滚压法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，用手掌或前臂先轻后重，按揉臀部数分钟;拇指或肘尖拨梨状肌及周围痛点(以病人耐受为度)，双手拇指重叠顺梨状肌纤维方向向抵止端推理、按压5到7遍。拇指揉、拨、压或掌指关节滚下肢坐骨神经路线5到7分钟。指压环跳、委中、承山、昆仑等穴各零点五到一分钟。

　　回旋屈拉下肢法　病人取仰卧位，助手按压健肢固定。术者立于伤侧，一手握其踝部，另手扶膝部，将伤肢尽力屈曲、内收、内旋拨直下肢;然后，屈拉伤肢数次。拇指揉压居缪、风市、阳陵泉、悬钟，大鱼际部压放气冲穴。

　　五、注意事项

　　1.急性损伤　手法后，嘱病人在3到5日内勿参加体力劳动，并隔日复诊1次。慢性损伤，每日治疗1次，治疗期间勿参加重体力劳动。

　　2.若伤侧臀部及下肢发凉、天气变化痛著者，应在腰、骶部加揉搓手法数分钟，臀部及下肢加捏拿、叩打手法数分钟，使肢体温热为度。

　　3.损伤超过1周者，在手法治疗期间，配合食醋加白酒热敷，二十分钟一次，每日1到2次，1周为1疗程。亦可配合适当的体疗，以提高疗效。

　　4.封闭疗法　用百分之一普鲁卡因5毫升加醋酸强的松龙二十五毫克，作痛点封闭，5天1次注射5次为1疗程。

　　5.手术疗法　对个别陈旧性损伤的病例，保守疗法无效者，可以考虑梨状肌松解术或切断术，解除对坐骨神经的压迫。

　　臂上皮神经区损伤综合征

　　在腰臀部筋肉的急慢性损伤中，多直接或间接地影响到臂上皮神经。主要为臀上皮神经在走行中离位，或其邻近组织损伤，使该神经受到挤压，而产生急、慢性腰臀部伴同侧下肢膝平面以上的疼痛。

　　一、解剖生理

　　臀上皮神经是由1到3腰脊神经后支的外侧皮支组成。在深层于1到4腰椎横突间骶棘肌外缘及附着于此处的腰背深筋膜之间穿过，达骶棘肌纤维间;在中层，穿过骶棘肌纤维行走于骶棘肌与腰背浅筋膜之间;在浅层，由腰背浅筋膜穿出到皮下筋膜中;后，在第4腰椎棘突与髂嵴中点连线的外三之一处越过髂嵴，分布于臀上部皮肤。臀上皮神经伴行的血管，主要来自腰部和臀部的动脉，分别汇入腰静脉和臀上静脉。

　　二、病因病理

　　本病多因劳动或运动时，腰骶部过度扭伤、伸屈，或腰臀部受到直接暴力的撞击，致局部深、浅筋膜和肌肉损伤。受伤组织反应性充血、渗出、肿胀，继而机化，伤处肌肉与筋膜发生粘连、挛缩，压迫营养血管，使血流不畅，代谢发生障碍，挤压、牵拉行走于该部的臀上皮神经，或使其在行走中离位，而产生疼痛。

　　当暴力伤及皮下筋膜时，可致筋膜破裂，脂肪小叶水肿，从破裂处膨出形成脂肪瘤，牵拉或挤压位于其间的臀上皮神经的细小分支，亦是产生疼痛不原因。

　　髂骨骨折或变形、骨折增生等，可直接刺激跨越髂嵴的臀上皮神经而产生疼痛。与该神经伴行的血管也会受到牵拉、压迫或破裂，损伤血管局部因出血、血肿机化而粘连，进一步累及臀上皮神经。

　　慢性劳损或陈伤未愈，损伤局部和相应部位的血液循环发生障碍，组织液渗出，肌纤维脂肪样变，血管壁正常形态结构发生变化，劳损局部发生粘连。这一系列病理改变刺激神经末梢，产生臀上皮神经区疼痛。由于该神经长期受压迫或牵拉，其结果必然影响神经的传导功能，甚至引起神经组织结构发生改变，导致臀上皮神经炎。或由于该神经受粘连包绕而变粗，且较固定，不能适应下肢的正常活动。当腰部前屈和端坐时，腰部筋肉、筋膜、皮肤紧张，使皮神经进一步受到牵拉、刺激，疼痛加重，并通过脊神经后支传入中枢，引起反射性腿痛，但疼痛多不过膝。

　　三、临床表现与诊断

　　1.病人常有腰、骶部急性损伤或慢性劳损史。

　　2.伤侧腰臀部疼痛，多为刺痛、撕裂样痛、或酸痛不适，可出现同侧下肢膝平面以上的牵扯样疼痛。疼痛部位较深，区域模糊。

　　3.弯腰及行走不便，起坐困难，腰部无力。由坐位改人立位时，病人多需多手扶膝才能勉强站起。直腿抬高受限，并出现腰部和大腿后部的牵涉性痛。

　　4.伤侧下腰部及臀部皮肤紧张、肌肉痉挛。髂嵴中点下方可触及软组织内有一滚动、高起的绳索状物，一般宽约1厘米、长约3到4厘米，压之酸胀、麻痛难忍，重压可引起或加重下肢的疼痛。偶可触及该物之旁的沟痕，周围组织肿胀明显。慢性损伤，局部可触及更为粗大的绳索状物，活动度大，但压痛不明显。

　　5.在痛点处用百分之二奴佛卡因4毫升加醋酸强的松龙十二点五毫克急性封闭，则腰臀部疼痛及下肢反射痛均消失。腰前屈活动和伤侧直腿抬高姿势改善。

　　6.X线检查　除偶可发现髂嵴异常外，一般无异常改变。根据病史、症状及局部体征，即可明确诊断。但不少病例可伴有腰椎后关节紊乱、腰椎间盘突出、或梨状肌损伤等，应细心检查，注意鉴别。

　　四、治疗

　　1.原则　舒筋筋络，活血祛瘀，解痉止痛。

　　2.施术部位　以伤侧腰、臀部为主，下肢为辅。

　　3.取穴　腰、臀部痛点、环跳、居缪、殷门、委中、风市、阳陵泉。急性者加耳穴的腰、臀点及对侧上肢的扭伤穴。

　　4.主要手法　推、揉、拨、按。

　　5.治疗时间与刺激量　急性损伤，每次治疗十分钟左右，隔日一次;慢性者，每次治疗二十分钟左右，日一次。刺激量以病人能耐受为度。

　　6.手法操作(分以下六个步骤)

　　(1)推揉拨理腰部法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，用双手掌由上而下推、揉腰骶部脊柱两侧数分钟;而后，双手拇指从上往下分拨、推理数十遍，使腰部筋肉松软、舒顺。

　　(2)摩揉臀部活血法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，用一手或双手掌摩揉伤侧臀部2到3分钟，或以温热为度，以达到活血之目的。

　　(3)牵推按压舒筋法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，在迟及异常滚动、高起的绳索状物与原位之沟痕以后，用一手拇指按压于该绳索状物的上端，向上推牵固定于髂嵴，另手拇指将其按压于原位;而后，该拇指由上而下滑按理筋，使其平复。术后，嘱病人卧床休息，3日内避免腰部活动。本法适用于急性损伤。

　　(4)弹拨理筋祛瘀法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，一手固定于健侧臀部，另手拇指弹拨伤侧臀部粗大之筋肉(即绳索状物)数十次;而后，拇指按压于其上向下推理数遍;拇指按压痛点及环跳穴1到2分钟。可达到松解粘连，活血祛瘀，镇静止痛的目的。本手法适用于慢性损伤。

　　(5)揉滚股后点穴法　病人取俯卧位。术者立于伤侧，用手掌或肘部揉下肢后部数遍;而后，用一手掌关节部滚大腿后部3到5分钟;拇指压殷门、委中穴。

　　(6)推揉股前屈伸法　病人取仰卧位。术者立于伤侧，一手掌由上而下推、揉大腿前外侧部3到5分钟;多指捏拿股四头肌数遍;拇指压居缪、风市、阳陵泉，大鱼际部压放气冲穴。一手握踝部，另手扶膝部，将膝髋关节屈、伸数次。

　　五、注意事项

　　1.急性损伤，减去第四步手法;慢性损伤，减去地三步手法。

　　2.手法治疗可同时配合内腹铁弹丸，每次6克，每日2到3次;亦可用百分之一普鲁卡因4毫升加醋酸强的松龙二十五毫克，作臀上皮神经区痛点封闭，5到7日注射1次，注射3到5次为1疗程。

　　3.非手术疗法无效或效果不佳时可作腰背筋膜和臀上皮神经松解术。若属髂嵴发育异常，可手术切断该臀上皮神经，腰腿痛可消失，但会遗留局部麻木感。

　　臀大肌劳损

　　臀大肌是位于臀部皮下浅层的一块厚大肌肉，能防止躯干前倾。该肌起自髂骨翼外面及骶骨背面，止于股骨的臀肌粗隆，移行于髂胫束后缘。受腰5到骶2神经组成的臀下神经支配，收缩时可将大腿后伸。

　　一、诊断要点

　　1.本病多发生于长期弯腰或坐位工作者，起病较缓慢。

　　2.伤后表现为臀部酸胀、疼痛，不能久坐，取坐位后难以站立。臀肌下筋膜受累者，疼痛可窜至下肢，或出现小腿腓侧麻木。严重者，只能取侧健侧卧位，翻身困难。

　　3.检查时，可在髂后上棘外缘触及疼痛区。局部肌束隆起、变硬。个别病例，在拇指滑动按压时，疼痛可沿大腿后侧向小腿腓侧或足部放散。直腿抬高可有不同程度受限，抗阻力髋关节后伸试验阳性。

　　二、手法治疗

　　(1)按揉弹拨推压法　病人俯卧位。术者力于伤侧，用手掌按揉损伤部位3到5分钟;而后，双手拇指重叠弹拨、推理、按压髂后上棘外缘痛性索条状物。

　　(2)下肢回旋顿拉法　操作方法同慢性梨状肌损伤“回旋屈拉下肢法”。

　　(3)其它疗法　同梨状肌损伤。

　　结语：通过上文的介绍，我们了解到梨状肌损伤综合征和臂上皮神经区损伤综合征的相关疾病常识。小编建议大家，日常生活中要多注意疾病的预防，爱惜自己的身体健康。做到早发现早治疗。