第一节 咳嗽

　　咳嗽是咳嗽是内科中为常见的病证之一，发病率很高。如何治疗咳嗽也成了医学上一直研究的重点，临床医学上也对这种病症进行了分证论治，下面我们就来详细了解一下吧!

　　咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见，很难截然分开，故以咳嗽并称。

　　咳嗽是内科中为常见的病证之一，发病率甚高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%-5%，在老年人中的发病率可达10%—15%，尤以寒冷地区发病率更高。中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验。

　　一、病因病机

　　咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫之邪;内伤咳嗽病因为饮食、情志等内伤因素致脏腑功能失调，内生病邪。外感咳嗽与内伤咳嗽，均是病邪引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。

　　1.外感病因由于气候突变或调摄失宜，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束，肺失肃降，《河间六书咳嗽论》谓：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。由于四时庄气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。《景岳全书·咳嗽》说：“外感之嗽，必因风。”

　　2.内伤病因内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。饮食不当，嗜烟好酒，内生火热，熏灼肺胃，灼津生痰;或生冷不节，肥甘厚味，损伤脾胃，致痰浊内生，上千于肺，阻塞气道，致肺气上逆而作咳。情志刺激，肝失调达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳。肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳;或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而上逆作咳。

　　二、临床表现

　　肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为本病证的主要症状。由于感邪的性质、影响的脏腑、痰的寒热、火的虚实等方面的差别，咳嗽有不同的临床表现。咳嗽的病程，有急性咳嗽和慢性咳嗽。咳嗽的时间，有白日咳嗽甚于夜间者，有早晨、睡前咳嗽较甚者，有午后、黄昏、夜间咳嗽较甚者。咳嗽的节律，有时作咳嗽者，有时时咳嗽者，有咳逆阵作、连声不断者。咳嗽的性质，有干性咳嗽、湿性咳嗽。咳嗽的声音，有咳声洪亮有力者，有咳声低怯者，有咳声重浊者，有咳声嘶哑者。咳痰的色、质、量、味等也有不同的临床表现。痰色有白色、黄色、灰色甚至铁锈色、粉红色等。痰的质地有稀薄、粘稠等。有痰量少甚至干咳者，有痰量多者。痰有无明显气味者，也有痰带腥臭者。

　　三、诊断

　　1.以咳逆有声，或咳吐痰液为主要临床症状。

　　2.急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。

　　3.听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性哕音。

　　4.肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。

　　四、辨证论治

　　辨证要点

　　1.辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。

　　2.辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。另外，咳声响亮者多实，咳声低怯者多虚;脉有力者属实，脉无力者属虚。

　　治疗原则

　　咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，为邪气壅肺，多为实证，故以祛邪利肺为治疗原则，根据邪气风寒、风热、风燥的不同，应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。内伤咳嗽，多属邪实正虚，故以祛邪扶正，标本兼顾为治疗原则，根据病邪为“痰”与“火”，祛邪分别采用砝痰、清火为治，正虚则养阴或益气为宜，又应分清虚实主次处理。

　　咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，俟肺气宣畅则咳嗽自止;内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。

　　分证论治

　　风寒袭肺

　　症状：咳声重浊，气急，喉痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。

　　治法：疏风散寒，宣肺止咳。

　　方药：三拗汤合止嗽散。

　　方中用麻黄、荆芥疏风散寒，合杏仁宣肺降气;紫菀、白前、百部陈皮理肺祛痰;桔梗、甘草利咽止咳。咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳;pt;痒甚者，加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒;鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍;若挟痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、茯苓、厚朴燥湿化痰;若表证较甚，加防风、苏叶疏风解表;表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。

　　风热犯肺

　　症状：咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴等表热证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

　　治法：疏风清热，宣肺止咳。

　　方药：桑菊饮。

　　方中桑叶、菊花、薄荷疏风清热;桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，止咳化痰;连翘、芦根清热生津。咳嗽甚者，加前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化痰止咳;表热甚者，加银花、荆芥、防风疏风清热;咽喉疼痛，声音嘎哑，加射干、牛蒡子、山豆根、板蓝根清热利咽;痰黄稠，肺热甚者，加黄芩、知母、石膏清肺泄热;若风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、生地凉血止血;热伤肺津，咽燥口干，加沙参、麦冬清热生津;夏令暑湿加六一散、鲜荷叶清解暑热。

　　风燥伤肺

　　症状：喉痒干咳，无痰或痰少而粘连成丝，咳痰不爽，或痰中带有血丝，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，常伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮。

　　治法：疏风清肺，润燥止咳。

　　方药：桑杏汤。

　　方中桑叶、豆豉疏风解表，清宣肺热;杏仁、象贝母化痰止咳;南沙参、梨皮、山栀清热润燥生津。表证较重者，加薄荷、荆芥疏风解表;津伤较甚者，加麦冬、玉竹滋养肺阴;肺热重者，酌加生石膏、知母清肺泄热;痰中带血丝者，加生地、白茅根清热凉血止血。

　　另有凉燥伤肺咳嗽，乃风寒与燥邪相兼犯肺所致，表现干咳而少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而于等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减;药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散;紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚、无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。

　　痰湿蕴肺

　　症状：咳嗽反复发作，尤以晨起咳甚，咳声重浊，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，胸闷气憋，痰出则咳缓、憋闷减轻。常伴体倦，脘痞，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。

　　治法：燥湿化痰，理气止咳。

　　方药：二陈汤合三子养亲汤。

　　二陈汤以半夏、茯苓燥湿化痰;陈皮、甘草理气和中;三子养亲汤以白芥子温肺利气、快膈消痰;苏子降气行痰，使气降则痰不逆;莱菔子消食导滞，使气行则痰行。两方合用，则燥湿化痰，理气止咳。临床应用时，尚可加桔梗、杏仁、枳壳以宣降肺气;胸闷脘痞者，可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰;若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛以温肺化痰;脾虚证候明显者，加党参、白术以健脾益气;兼有表寒者，加紫苏、荆芥、防风解表散寒。症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。

　　痰热郁肺

　　症状：咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多稠粘或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。

　　治法：清热肃肺，化痰止咳。

　　方药：清金化痰汤。

　　方中用黄芩、知母、山栀、桑白皮清泄肺热;茯苓、贝母、瓜蒌、桔梗、陈皮、甘草化痰止咳;麦冬养阴润肺以宁咳。若痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热;胸满咳逆，痰涌，便秘者，加葶苈子、风化硝泻肺通腑化痰;痰热伤津，咳痰不爽，加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。

　　肝火犯肺

　　症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮状，咳引胸胁胀痛，咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边尖红，舌苔薄黄少津，脉弦数。

　　治法：清肝泻火，化痰止咳。

　　方药：黛蛤散合黄芩泻白散。

　　方中青黛、海蛤壳清肝化痰;黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热;粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤津。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。火旺者加山栀、丹皮清肝泻火;胸闷气逆者加葶苈子、瓜蒌、枳壳利气降逆;咳引胁痛者，加郁金、丝瓜络理气和络;痰粘难咯，加海浮石、贝母、冬瓜仁清热豁痰;火热伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、百合、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。

　　肺阴亏耗

　　症状：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，常伴有午后潮热，，手足心热，夜寐盗汗，口干，舌质红少苔，或舌上少津，脉细数。

　　治法：滋阴润肺，化痰止咳。

　　方药：沙参麦冬汤。

　　方中用沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润肺以止咳;桑叶轻清宣透，以散燥热;甘草、扁豆补土生金。若久热久咳，可用桑白皮易桑叶，加地骨皮以泻肺清热;咳剧者加川贝母、杏仁、百部润肺止咳;若肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气;咳吐黄痰，加海蛤粉、知母、瓜蒌、竹茹、黄芩清热化痰;若痰中带血，加山栀、丹皮、白茅根、白及、藕节清热凉血止血;低热，潮热骨蒸，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、白薇等以清虚热;盗汗，加糯稻根须、浮小麦等以敛汗。

　　五、转归预后

　　咳嗽一般预后好，尤其是外感咳嗽，因其病轻浅，及时治疗多能短时间内治愈。但外感夹燥夹湿者，治疗稍难。因夹湿者，湿邪困脾，久则脾虚而积湿生痰，转成为内伤之痰湿咳嗽;夹燥者，燥邪伤津，久则肺阴亏耗，转成为内伤之阴虚肺燥咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病深，治疗难取速效，但只要精心调治亦多能治愈。咳嗽病证若治疗失当，无论外感咳嗽还是内伤咳嗽，其转归总是由实转虚，虚实兼夹，由肺脏而及脾、肾，正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、瘀血互结而病情缠绵难愈，甚至演变成为肺胀。

　　六、预防与调摄

　　咳嗽的预防，重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力，遇有感冒及时治疗。若常自汗出者，必要时可予玉屏风散服用。咳嗽时要注意观察痰的变化，咳痰不爽时，可轻拍其背以促其痰液咳出，饮食上慎食肥甘厚腻之品，以免碍脾助湿生痰，若属燥、热、阴虚咳嗽者，忌食辛辣动火食品，各类咳嗽都应戒烟，避免接触烟尘刺激。

　　结语：通过上文的了解，我们知道咳嗽主要受外感六淫之邪引起的，所以在日常生活中预防很重要，小编建议：大家平时应该合理的锻炼身体，随着生活节奏的加快很多人都忽视自己的健康问题。