第六节　颈部筋膜间隙感染

　　颈部筋膜间隙感染若不及时治疗，可能会导致扁桃体周围脓肿，咽后脓肿，咽旁脓肿，口底蜂窝织炎。那么是什么原因产生这类病症的呢?今天我们就来详细了解这四种病症的诊断和治疗方法。

　　一、扁桃体周围脓肿

　　在扁桃体被膜与咽侧壁(咽上缩肌)之间发生蜂窝织炎或积脓称扁桃体周围炎或扁桃体周围脓肿。在临床上根据发病时间和穿刺有无脓液来区别这两种病理阶段，但亦有脓少或已吸收而诊断成扁桃体周围炎者。致病菌多为溶血性链球菌或葡萄球菌。

　　(一)诊断

　　1.咽痛患侧较重，吞咽困难，有溢涎及饮水返流，言语不清和张口受限。全身有畏寒，发烧，头痛等脓毒性症状。

　　2.患侧软腭、舌腭弓上部红肿隆起，扁桃体肿大并被推向内下，悬雍垂水肿向对侧偏移，此为前上型脓肿;后上型脓肿呈咽腭弓处红肿，扁桃体肿大并被推向前下。感染严重者可波及喉部。同侧颌下淋巴结肿大并压痛。

　　3.据下颌后区颈部肿胀和咽侧壁内移易于区别咽旁脓肿。

　　(二)治疗

　　1.扁桃体周围炎期处理同急性扁桃体炎，宜应用足量有效抗生素，青霉素、红霉素静脉给药，用止痛剂、补液及颈侧热敷。

　　2.扁桃体周围脓肿期应及时作脓液引流

　　(1)脓腔穿刺抽脓，或抗生素腔内注入。脓液送细菌培养及药敏试验。

　　(2)脓肿切开术：前上型切口在经悬雍垂根部水平线与舌腭弓内侧缘垂线交点处，作平行于舌腭弓切口，用止血钳扩大以利脓液流出。

　　3.扁桃体摘除术，为预防复发多主张脓肿期切开引流后3～5日内，或炎症消散后四周作扁桃体切除术。据调查认为30岁以上患者，以往无脓肿或复发性扁桃体炎史者，仅作脓肿切开引流;小于30岁患者，复发率较高(33%)，应作脓肿期扁桃体切除术。

　　二、咽后脓肿

　　咽后脓肿分两型：急性型为颊咽筋膜与翼筋膜之间积脓，因筋膜在中线形成正中缝故积脓限于一侧，3岁以下婴幼儿占80%，多为上呼吸道感染或异物损伤感染致间隙中淋巴结化脓所引起。慢性型为颈椎结核病变引起椎体与椎前筋膜之间积脓，脓肿均于咽正中，多见成人。

　　(一)诊断

　　1.症状根据急性或慢性型，脓肿大小和气道压缩影响大小，而有程度不同的(1)咽痛及吞咽困难;(2)语言不清;(3)呼吸困难;(4)颈僵直后仰;(5)全身脓毒性症状或消耗性疾病的慢性病容;(6)颈部淋巴结肿痛。

　　2.咽后壁隆起，急性有充血多于一侧，慢性位于正中。检查或穿刺均应作好抢救准备，操作应轻柔防脓肿破裂。

　　3.X线颈椎侧位片可见椎体前软组织阴影增宽，偶有液平或气体影，若慢性型均有颈椎体骨质破坏。

　　X线颈侧位平片上咽后壁软组织厚度，成人口咽部<0.5cm，喉咽部约1.0～1.5cm;婴幼儿口咽部<1.0cm，若以第四颈椎中段前后径为1c(颈椎单位)，则成人0.2c，6～14岁0.3c，3～6岁0.4c，1～3岁0.5c，<1岁1.5c。

　　4.检查感染有否向咽旁隙、纵隔、喉部蔓延，脓肿穿刺抽脓可鉴别咽后肿瘤。

　　(二)治疗

　　1.一般治疗应用抗生素，补液和必要时给氧。

　　2.咽后脓肿穿刺抽脓及切开引流术

　　(1)经口腔径路，小儿无麻取仰卧头低位，麻醉喉镜下暴露脓肿隆起处，穿刺抽脓减张后，在隆起低处垂直切开脓肿，吸尽脓液，偶有意外脓液涌出来不及吸出，可提起患儿呈头足倒置姿势吐出脓液。

　　(2)经颈途径，多用于慢性型结核性咽后脓肿，亦用于脓肿延及咽旁隙伴张口困难，脓肿位置过低或延及纵隔口内途径不易达到者，或脓肿有搏动且抽出脓中有血者。手术切口在胸锁乳突肌后缘，逐层分离并将颈动脉鞘向前牵引，向颈椎前分离即达脓腔。

　　(三)并发症及其防范

　　1.脓肿破裂引起窒息常发生在：(1)压舌板检查，置开口器或喉镜时用力不当;(2)切开脓肿前未穿刺抽脓减张。预防及抢救方法：(1)备齐和选用合适的器械，如吸引器、气管切开包及支气管镜、氧气;(2)取仰卧头低位，在头侧手术台摇低即可，若头过度后仰易致呼吸困难加重或脓肿张力增大致破裂危险;(3)穿刺抽脓后再切开;(4)面部不盖消毒巾便于观察，光源对准术野，术者持续注视脓肿部位;(5)脓肿意外破裂，吸引器故障或脓太多来不及吸引，可提小儿呈头足倒置吐出脓液。

　　2.迷走神经反射性心跳暂停抢救及预防方法：(1)心脏按摩，用药使心跳恢复，气管切开及辅助呼吸;(2)应用阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素及氢化可的松抢救药;(3)术前应用阿托品抑制迷走神经兴奋性;(4)术区有良好的麻醉;(5)操作轻柔并注意病人反应。

　　三、咽旁脓肿

　　咽旁隙形似漏斗，底为颅底与颈静脉孔区，尖在舌骨大角水平，内为咽上缩肌、颊咽筋膜和扁桃体相邻，外有下颌骨升支、翼内肌和腮腺，后藉椎前筋膜及翼筋膜和咽后隙相隔。茎突及其附丽肌肉分间隙为：(1)前室，内为蜂窝组织及少许淋巴结;(2)后室，有颈内动脉、舌咽、迷走和副神经，副交感神经和颈淋巴结。本隙感染多由扁桃体周脓肿，咽后脓肿，腮腺、牙、耳感染扩散，或外伤或手术损伤引起。多发生于成人或较大儿童。

　　(一)诊断

　　1.全身有脓毒性症状，局部咽痛和吞咽困难，颈侧肿胀压痛，或有张口困难。

　　2.体征区别：前室①扁桃体和咽侧壁同时突向咽腔;②牙关紧闭;③腮腺区明显肿胀，颌下区丰满伴压痛。后室①咽侧壁隆起伴咽弓和软腭水肿;②胸锁乳突肌后区肿胀;③可有血管侵蚀性出血;④颈交感神经和迷走神经受累产生霍纳氏征及喉痉挛。

　　3.脓腔穿刺诊断，需与扁桃体周围脓肿和咽后脓肿鉴别。

　　4.X线片、CT扫描或核磁共振检查有助于确定脓肿部位、大小及佳引流途径选择。

　　5.咽旁脓肿侵蚀血管破裂先兆有：抽脓内混有血液，咽或耳出血和隆出的咽侧壁有搏动。本隙感染可向邻近间隙扩散，亦可沿大血管鞘上行颅内或下达纵隔蔓延，诊断时宜注意。

　　(二)治疗

　　1.蜂窝炎期：应用抗生素及止痛剂，补液和颈部热敷。

　　2.脓肿形成期：及时作脓腔引流，颈侧皮表凹陷性水肿出现，多提示脓肿已形成，常用颈侧途径切开引流，此路便于发现和处理并发症。多适于：①颈外有明显肿胀者;②咽、耳有出血者;③经口内切开引流仍有脓毒性症状者。若在咽腭弓和咽侧壁隆出明显，穿刺有脓可作口内途径切开，在扁桃体下极水平作垂直切口，穿过咽上缩肌可达脓腔。

　　四、口底蜂窝织炎

　　口底下颌下隙蜂窝织炎又称卢德维氏颈炎。本病因牙源性或颌下化脓性淋巴结感染引起，多为葡萄球菌、链球菌和厌氧菌感染。

　　(一)诊断

　　1.脓毒性症状明显，畏寒，发烧，头痛及全身不适。咽痛，咀嚼及吞咽困难，舌运动不便，溢涎。

　　2.颏下区脓胀，坚硬，压痛明显，舌底组织肿胀呈双重舌征，舌体向上、向后推移可致气道阻塞，或伴炎症波及喉部发生呼吸困难。

　　3.可并发喉水肿、颈静脉栓塞、败血症、咽旁脓肿或纵隔障炎。

　　(二)治疗

　　1.早期应用大剂量有效抗生素。

　　2.应用解热止痛剂，补液等对症处理。

　　3.炎症局限间隙穿刺有脓时，宜及早切开引流。沿平行下颌骨下缘作横切口，或颈前颏下作垂直切开并分离引流脓肿。

　　结语：通过上文的了解，我们知道颈部筋膜间隙感染引发的四种病症，医学上针对这四种病症也给出了相应的治疗措施。但是在平时我们还是应该注意这类疾病，不能拖着不治，发现有不正常现象一定要及时的去医院救治。