第一节小儿水肿

　　很多家长发现自己的孩子患上小儿水肿常常手足无措，到底是什么原因引起这种病症的呢?患上这种病症有没有更好的解决办法?在日常生活中家长们应该怎样进行预防和护理才能防患于未然?今天小编就和大家一起来研究小儿水肿的相关知识。

　　小儿水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起面目、四肢甚至全身浮肿，小便短少的一种常见病证。根据其临床表现分为阳水和阴水。阳水多见于西医学急性肾小球肾炎，阴水多见于西医学肾病综合征。小儿水肿好发于2—7岁的儿童。阳水发病较急，若治疗及时，调护得当，易于康复，预后一般良好;阴水起病缓慢，病程较长，容易反复发作，迁延难愈。

　　古代医籍关于水肿的记载颇多。《内经》就有“肺水”、“脾水”、“肾水”、“风水”、“皮水”等记载。以后历代医家多有阐述，至元代朱丹溪将水肿分为“阳水”和“阴水”两类。《内经》提出的“开鬼门，洁净府”，即发汗、利小便，为治疗阳水确立了治疗大法。

　　一、小儿水肿的病因病机

　　本病的发生，外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵，内因主要是肺、脾、肾三脏功能失调。由于小儿感受风热、风寒，或患乳蛾、丹痧、疮疡病后，加之禀赋不足或素体差异，内、外因相合导致水液代谢异常，水湿潴留发为水肿。.

　　感受风邪风为百病之长，常兼夹热、寒、湿邪，从口鼻或皮毛侵犯肺经，使肺失宣降，通调水道失职，风遏水阻，不能下输膀胱，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿，是为“风水”。

　　湿热内侵肌肤患有疮疡疖痈、丹痧疹毒，由风毒则内归于肺，由湿毒则内归于脾。风湿热毒外袭肌表，内归肺脾，肺失通调，脾失运化，水湿内停，泛溢肌肤，引起水肿。肺脾气虚肺脾不足，亦是发生水肿的重要因素。盖肺为水之上源，有通调水道之功，且水由气化，气行则水行;脾为土脏居中焦，有运化水湿之能，为水之堤防，脾健则水湿自能运化。小儿有肺常不足、脾常不足的生理病理特点。若素体不足，肺虚通调失职，气不化水，脾虚运化失权，土不制水，以致水不归经而横溢肌肤，产生水肿。

　　脾肾阳虚肾为水脏，与膀胱互为表里，为水之下源，主温煦和蒸化水液。若小儿素体不足，肾常虚，或水湿内侵，影响脾阳运化，脾虚及肾，命门火衰，无以温化水湿从膀胱而去，所谓关门不利则聚水发生水肿，是为阴水。

　　在本病的发展过程中，若水气内盛，上逆凌心射肺，产生心悸、气急暴喘;或邪毒逆陷心肝，出现昏迷、抽搐;甚则水毒闭阻，上则头痛呕恶、口中气秽，下则尿少尿闭，以致神昏、惊厥。此三者均为水肿之危重变证，多见于阳水，水毒内闭则也见于阴水后期。

　　综上所述，外感风邪，内传于肺，或疮毒入侵，内归肺脾，多见于阳水;若阳水日久，损伤肺脾，则由实转虚，肺脾气虚;或禀赋不足，脾肾阳虚，则多见于阴水。不论阳水、阴水，其病变部位主要在肺、脾、肾，变证可涉及心肝。其病机可概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾。”

　　二、小儿水肿的辨证论治

　　(一)辨证要点

　　1.辨阴阳虚实凡起病急，病程短，水肿以头面为重，皮肤光亮，按之即起者多为阳水，属实;起病缓慢，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之凹陷难起者多为阴水，属虚或虚中夹实。

　　2.辨常证、变证凡见水肿，尿少，精神食欲尚可者，为常证。水肿见有尿少、胸满、咳喘、心悸，或见神昏谵语、抽风痉厥，甚则见有尿闭、恶心呕吐、口有秽气、衄血者，均为危重变证。

　　(二)治疗原则

　　水肿治疗，以通利水道为基本法则。阳水属实，应以祛邪为主，治以发汗利尿，清热解毒等法;阴水属虚，治以扶正祛邪，健脾宣肺，温阳利水。如阳水由实转虚，应配合培本扶正之法;阴水复感外邪，则应注意急则治标，邪去方治其本。出现重危变证，当审因立法，积极采用中西医结合疗法抢救。

　　(三)分证论治

　　1.风水相搏

　　证候：水肿大都先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴发热恶风，咳嗽，咽痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。

　　分析：风性向上，善行而数变，故浮肿先见于头面，继而四肢，来势迅速，，肌肤浮肿，按之凹陷即起，是为风水之象。肺失通调，水聚肌肤则小便短少;风夹湿热蕴结下焦，邪伤血络，故见尿血。发热恶风、咽痛身痛、咳嗽，均为风热上受，肺失清肃所致;舌苔薄白，脉浮为风邪之征。

　　洽法：疏风利水。

　　方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。常用药：麻黄发散风寒、宣肺利水，连翘清热解毒，赤小豆利水消肿，三者为主药。配杏仁、桑白皮、车前子宣肺降气、利水消肿，生姜、大枣调和营卫，甘草调和诸药。

　　表寒重加防风、荆芥、桂枝祛风散寒解表;表热重加金银花、浮萍辛凉清热解表;尿少、水肿甚者，加泽泻、茯苓、猪苓利水消肿;尿血加白茅根、大蓟、小蓟凉血止血;咽痛、咳嗽，加土牛膝根、牛蒡子、蝉蜕清热解毒，宣肺利咽止咳。若头痛目眩，去麻黄，加浮萍、钩藤、菊花、决明子平肝潜阳。

　　2.湿热内侵

　　证候：面肢浮肿或轻或重，小便黄赤短少或见尿血，常患有脓疱疮、疖肿、丹毒等疮毒，烦热口渴，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　分析：湿热或疮毒内侵，留注三焦，水道通调失职，水湿泛溢肌肤而成水肿。湿热下注故小便黄赤短少;热伤血络则尿血。烦热口渴，大便于结，乃热重于湿或疮疡热毒所致。舌红，苔黄腻，脉滑数，皆为湿热之象。

　　治法：清热解毒，淡渗利湿。

　　方药：五味消毒饮合五皮饮加减。常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒，桑白皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮利水消肿，陈皮理气和中。

　　高热口渴加生石膏、知母清热生津;大便干结加大黄泄热通腑;皮肤疮毒加苦参、白鲜皮清热解毒;小便灼热短黄加黄柏、车前子清下焦湿热以利尿;尿血加大蓟、小蓟，并服琥珀粉，以清热凉血止血。

　　3.肺脾气虚

　　证候：浮肿不著，或仅见面目浮肿，面色少华，倦怠乏力，纳少便溏，小便略少，易出汗，易感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。

　　分析：本证常出现在病程较长者中，或出现在阳水后期，或出现在阴水初期。正气不足，肺脾气虚，邪少虚多，故浮肿不著，或仅见面目浮肿。面色少华，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉缓弱，均为气虚之征。脾虚运化失职，则纳少便溏;肺虚卫表失固，则易出汗，易感冒。

　　治法：益气健脾，利水渗湿。

　　方药：参苓白术散合玉屏风散加减。常用药：党参、黄芪、白术、山药、莲子补气益肺以固表、健脾以利湿，薏仁、茯苓健脾利湿，砂仁醒脾开胃，防风配黄芪、白术益气祛风固表，甘草调和诸药。

　　食少便溏加苍术、焦山楂运脾消食以止泻;脘痞腹胀加陈皮、半夏理气宽中消胀。若小便清长，四肢欠温，加附子、桂枝温阳通经;镜下血尿加益母草、丹皮活血止血;水肿明显，去山药、莲子、砂仁，加桑白皮、泽泻、大腹皮、车前子利水消肿。

　　4.脾肾阳虚

　　证候：全身浮肿，以腰腹下肢为甚，按之深陷难起，畏寒肢冷，面白无华，神倦乏力，小便少，大便溏，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

　　分析：脾肾阳虚，水液失于气化和温运，以致水湿内停，外溢肌肤，因湿性趋下，则见全身浮肿，以下肢腰腹为甚，按之凹陷难起。肾阳不足，气化不利，水液不得下泄，故小便量少甚或无尿;脾阳不足，运化失职，则大便溏;阳气不足，失于温煦，精微不足，失于充养，故畏寒肢冷，面色无华，神倦乏力;舌淡胖，苔白滑，脉沉细，均为脾肾阳虚之候。

　　治法：温肾健脾，化气利水。

　　方药：真武汤加减。常用药：附子、补骨脂温肾壮阳以化气行水，白术、茯苓健脾利水，白芍、生姜和营温中。

　　偏于脾阳虚者，加苍术、党参、干姜温阳助运;偏于肾阳虚者，加仙灵脾、肉桂温肾壮阳;神疲气短乏力，加党参、黄芪补气益肾健脾;水肿较甚，尿少，加猪苓、泽泻、大腹皮、桂枝化气利水;久病夹瘀，加丹参;水蛭活血化瘀。

　　5.水气上凌心肺

　　证候：肢体浮肿，尿少或尿闭，咳嗽，气急，心悸，胸闷，烦躁夜间尤甚，喘息不得平卧，口唇青紫，指甲发绀，苔白或白腻，脉细数无力。

　　分析：水气上逆，射肺凌心，肺失肃降，心失所养，故咳嗽气急，胸闷心悸，甚则喘息不能平卧。水阻气滞，血脉瘀滞，则口唇青紫，指甲发绀;水湿内阻，耗损心阳，神不守舍，则烦躁夜间尤甚，脉细数无力。水湿泛滥，膀胱气化不行，则肢体浮肿，尿少或尿闭。

　　治法：泻肺逐水，温阳扶正。

　　方药：己椒苈黄丸合参附汤加减。常用药：葶苈子、大黄泻肺逐水，椒目、防己利水，人参大补元气，附子温阳救逆。

　　水肿、喘息较甚，二便不利，体质尚好者，可短期应用峻下逐水药物，如商陆、牵牛子、桑白皮、车前子，以泻肺逐水。胸闷心悸，唇甲青紫，加桃仁、红花、丹参、赤芍活血祛瘀;痰浊内闭，神志不清者，加用苏合香丸以芳香开窍。

　　6.邪陷心肝

　　证候：头痛，眩晕，视物模糊，烦躁，甚则抽搐、昏迷，舌红，苔黄糙，脉弦。

　　分析：湿邪热毒郁于肝经，耗损肝阴，使肝气横逆，肝阳上亢，故头痛眩晕，视物模糊，烦躁。水毒之邪内陷厥阴，故昏迷，抽搐。舌红，苔黄糙，脉弦，为热毒内犯之象。