近年来，西方国家十分重视预防深静脉血栓形成的发生，如术前给予低分子量肝素，术中使用下肢间歇加压气囊等。
C.体位与麻醉
患者取改良截石位，头部抬高10°～30°，采用气管插管麻醉。
D.特殊器械准备
10mm套管3～4个，5mm套管2个，12mm套管1个(非必须);肝脏拉钩;10mm无损伤抓钳;超声刀;持针器2把;腔内缝合装置或缝合器(非必须);人造网片(非必须);食管扩张器。
E.手术位置
术者医生位于患者两腿之间，但也可站立于患者侧方。
F.手术步骤
a.建立气腹
b.放置套管
通常使用5个5～10mm套管。腹腔镜的套管放置于剑突下12cm、并偏向左侧2cm处;第2个套管位于左肋缘下、距剑突10cm处，为主要操作孔，可置入分离钳和超声刀等;用于放置肝脏拉钩的套管放置在右肋缘下、距剑突15cm处;第4个套管安放在右上腹、与第2个套管位置相对应处，作辅助操作孔;后1个套管置于左肋缘下、距第2个套管约7cm处，可放入10mm无损伤抓钳。
c.探查、复位疝入脏器、处理疝囊
由患者右侧的助手操作，经剑突下套管径路用肝脏拨杆多叶拉钩牵拉肝左外叶，暴露食管裂孔。注意用力要恰当，避免损伤肝脏，通常不需切断肝脏左三角韧带;位于患者左侧的另一助手用无损伤抓钳抓持胃底部并向患者左下方牵拉，协助显露扩大的食管裂孔处环状缺损，可见不同程度的胃底、网膜，甚至小肠等疝入;术者左右手各持一把无损伤抓钳，采用两手交替抓持和牵拉的方法，将疝入的胃底部逐渐还原至腹腔内;沿疝囊边缘开始环形切除疝囊，切开疝囊可以从食管或胃前方裂孔处开始。
d.修补扩大的食管裂孔
为防止食管裂孔缝合修补术后并发吞咽困难，在缝合修补前，需要在麻醉医师协助下，在食管内插入适当大小的食管扩张器。食管裂孔修补方法有2种：
方法1，人造网片修补食管裂孔缺损：适用于巨大食管裂孔疝。网片边缘覆盖疝环边缘要超过2cm以上，应用吻合器或持针器缝合法(用不吸收缝线)。人造网片修补法具有无张力修补裂孔的优点，但网片与食管或胃壁的长期接触和摩擦，有导致局部食管或胃壁溃烂的可能。
方法2，直接缝合修补食管裂孔：可采用持针器缝合、体内和体外打结法，一般用不吸收线(0号聚酯线或丝线)直接于食管下方间断缝合2～6针，关闭两
侧膈脚。有条件者应用腹腔镜下缝合装置则更方便。
②腹腔镜胃底折叠抗反流术
多数病人需要加做胃底折叠抗反流术，以防止疝复发和防治胃食管反流疾病。
A.术前准备、手术器械、手术体位、建立气腹、套管位置：同腹腔镜食管裂孔疝修补术。
B.处理疝囊、复位疝入脏器：通常需要切除疝囊后，才能使疝入的脏器完全复位，切开疝囊可以从食管或胃前方裂孔处开始，然后从左侧开始向右侧分离，逐步使疝囊从裂孔弓和纵隔分离出来。对可复性疝，在邻近胃食管接合部分离疝囊，胃短血管通常延长而不需要离断。在肝尾叶下方切开肝胃韧带，以显露小网膜囊。较大的食管旁疝，小网膜囊可延伸到纵隔。纵隔内小网膜囊的延伸往往在前方受到肝胃韧带、疝入的胃和胃脾韧带的限制。
处理疝入纵隔的小网膜囊常常是食管旁疝复位的关键。从肝胃韧带进入小网膜囊后，辨清小网膜囊后层的腹膜，该层腹膜在食管的后、右方覆盖膈肌的左右脚。进一步向小网膜囊的后、外方向分离，沿右膈肌脚向下分离小网膜的上部分(在Ⅲ型食管裂孔疝时随疝囊一起被疝入纵隔)和疝囊，可以使小网膜囊复位，同时游离食管后部和疝入的胃。将整个疝囊和胃游离出来后，用无损伤抓钳将疝入的胃底部逐渐还原至腹腔内。切除疝囊，并从12mm套管中取出。
C.游离胃近端：因有胃底及其韧带阻碍，在左侧沿左膈肌脚向下分离会有困难，须首先切断胃脾韧带，游离胃近端大弯侧，使胃底与膈肌游离。离断胃短血管方法：两端各上两个钛夹后剪断或直接用超声刀切断，切断和游离胃近端小弯侧。有的医生不主张离断胃短血管和游离胃近端，但多数医生强调充分游离胃近端。
D.游离食管下段：先用电凝钩或超声刀离断膈食管韧带和肝胃韧带，游离并显露食管下端、贲门、两侧膈肌脚和胃底部，沿两侧膈肌脚进一步向下完成后壁分离，使食管完全游离。牵引胃食管接合部，测定食管长度。如果认为食管长度不够，可以向近端游离10cm左右。如果食管仍不够时，则应行食管延长术。游离食管下段时应避免损伤迷走神经。
E.修补食管裂孔：在食管后方用不吸收缝线将聚四氟乙烯补片缝合于两侧膈肌脚，以修补食管裂孔，上一针缝线和食管后壁之间需有lcm距离(参见腹腔镜食管裂孔疝修补术)。对于巨大食管裂孔疝，还需在食管前面修补数针。
F.胃底折叠：胃底折叠术可以固定胃底，防止术后胃食管反流。
a.Nissen手术
用两把无损伤抓钳夹持胃底大弯边缘处胃壁组织，经食管后方将胃底大弯侧部分胃壁拉至食管右侧;插入食管扩张器或大号胃管至胃内;在食管下端、前方用0号不吸收线间断缝合2～3针，完成宽约2cm的胃底360折叠包绕，缝线穿透胃壁浆肌层并固定于食管下端前壁。
b.Toupet手术
是将食管两侧的胃底分别缝合固定于相应的食管两侧前壁，另可将胃底缝合固定于两侧膈脚。适应于有明显食管运动功能障碍的患者。
G.术毕，拔除食管扩张器，温生理盐水冲洗腹腔，去除套管和关闭切口，一般不放置引流管。
③术后并发症
腹腔镜抗反流手术在国外已有10年历史，其疗效确切，但少数患者也可能发生并发症。
A.术中并发症
文献报道中常见的术中并发症是胃、食管穿孔、出血(多因肝左外叶撕裂引起)和胸膜撕裂等。多数胃、食管穿孔可用腹腔镜修补。如果腹腔镜下修补有困难，则需中转开腹手术。术中发现的穿孔经修补后多无严重后果。延迟性穿孔多需再次手术，使住院时间延长。如果术中不慎进入胸腔，手术结束后，取出套管前，需要放出胸腔内残余气体，由麻醉医师使肺充分膨胀。
B.术后并发症
文献报道腹腔镜食管裂孔疝修补术后并发症发生率为10%～37%。但和开腹手术相比，患者似乎更能耐受腹腔镜手术，且严重并发症发生率比开腹手术要低。术后近期可能出现气胸、纵隔积气和皮下气肿，可能发生吞咽困难、疝复发等，非手术治疗无效时需要再次手术。此外，老年食管旁疝患者多同时伴有其他疾病，腹腔镜修补术后常会出现如肺不张、深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死等并发症。
④术后处理
A.多数病人在恢复室停留几个小时后就可送回病房。建议病人在恢复室时摄胸部平片，检查是否存在气胸。少量气胸在行食管裂孔疝修补后并非少见，但CO2，很容易吸收，多数不需要胸腔闭式引流。当病人感到呼吸窘迫时，才考虑使用胸腔闭式引流。胸片还经常显示纵隔积气和皮下气肿，这些气体很快就能被吸收，所以并无重要意义。
B.留置胃管至术后次日上午。拔除胃管前，用水溶性造影剂进行胃食管造影，检查是否有胃食管瘘，同时显示修补的位置。如果没有渗漏，拔除胃管后，如无腹胀或恶心，可开始进清流质，然而再逐步进全流质、半流质，直至普食。如果术中食管、胃撕裂并予以修补，必须推迟拔除胃管和恢复饮食的时间。
(4)韧带瓣修补
用病人本身的组织或人工材料将裂孔疝复位后固定于膈下，由于疗效差，已极少应用。
①大网膜瓣固定术
从大网膜左侧部分取一长条带血管蒂网膜瓣，将其环绕食管胃接合部，造成围脖状，使食管腹段拉回腹腔内固定。
②肝圆韧带瓣固定术
从脐部到剑突水平，游离3cm宽的腹膜，将肝圆韧带和镰状韧带瓣，将其缝固于胃底内侧及缝盖食管腹段。
(5)Anceichick抗返流环
预防胃食管返流可借助假体，用一个硅胶环套住贲门部，它的作用是缓冲胃内升高的压力，但远期疗效较差，大多数人不主张应用。
手术适应证
食管炎Ⅲ～Ⅳ级，又有高危险性的病人;胃底折叠术失败，作矫正手术。手术操作：游离贲门及食管后3cm，小心保护迷走神经外支。暴露裂孔，将疝复位，不需游离胃底。将硅胶环套住贲门部，在前面将环带结扎。用手指检查松紧，一般可容一食指即可，不需额外缝线固定。术后如发现症状复发，发现硅胶环移位时，应再次手术修正蚀的病例，必须拆除抗返流环，改用改良的胃底折叠术覆盖缺损。
(6).食管旁疝修补术
食管旁疝可以存在多年，病人只在饭后有上腹不适、恶心及轻度呼吸困难等症状。但是，由于它是解剖缺损造成，药物难以治愈，也因它可能引起许多危及生命的并发症，故即使无典型症状，也应手术修补。病人一旦出现胃肠道脏器钳闭坏死、大出血和梗阻症状，则需急诊手术处理。
